不过，也有一些人在两者间做了选择，他们的收入较之大多数人要丰厚得多。我曾经跟一位外科医生交谈过。他在一家美国东海岸的医院（他所在的医院不希望他或者医院的名字出现在跟这个话题有关的出版物上）做了30年的普外科医生。他说，他热爱自己的工作，但他的工作安排从不过度密集，每周只有一天的办公室约诊，时间从九点半到三点半，一周大约六台手术。他专攻腹腔镜手术（注：采用精细的手术器械和纤维光学摄像机实施微创手术），并且掌握了一套特殊的技术。他不需要在半夜做急救手术。我兜着圈子问他这么做能赚多少钱。“你是说净收入？”他说，“去年大约120万美元吧。”
不过，抱怨自己的收入似乎有些俗气。事实上，2003年，从事基础医疗的医生平均年收入是15.7万美元，像我这样的普外科医生是26.4万美元，而在某些专科，收入还要高出很多，如整形外科医生、心脏病专家、疼痛专科医生、肿瘤专家、神经外科医生和放射科专家一年的收入往往超过50万美元。说到底，我们工作的目的是为了追逐利益，也是为了救治患者，我们无需二者择一，堪称幸运。
有一刹那我屏住了呼吸。至少在过去10年里，他每年都能赚100多万美元。我想不通，做普外科手术怎么可能赚这么多钱？这太不可思议了！他对我的反应好像已经司空见惯了。“我觉得医生都是自己自我压制收入，”他说，“我们工作的收费跟水管工或电工差不多，甚至还要低一些。”他指出，做那些工作可不需要经过十来年的学习和培训。他不赞同让保险公司来钳制我们自己应得的报酬，所以，他不接受保险付费的方式。如果你要找他看病，就得现金支付。至于之后想找保险公司理论，让他们报销，那就是你的事了。
达特茅斯大学的教授威廉·威克斯对医生的职业生活展开了一系列的研究。他和同事发现，医生们的工作时间确实比其他任何职业都长。（普外科医生的典型工作时长是每周63小时。）他还发现，假如把上大学和职业医学院的费用看做投资，读医学的回报比其他一些专业要稍低一筹。他对平均成绩相当的医学院、法学院和商学院毕业生的收入进行跟踪调查，发现这些人到了中年，年回报率分别如下：基础医疗16%，外科18%，法律23%，商业26%。总体上都不算差，但医学与其他两门学科还是有明显差距。一般来讲，医生从业5~10年期间收入会到达顶峰，然后，因为长时间工作的意愿减退，或体力跟不上，收入会有所下降。
他是按照他认为市场能够容忍的标准来收费的。例如腹腔镜胆囊切除手术（切除胆囊是普外科最常见的手术之一），保险公司会付给医生700美元左右，而他开价850美元；胃底折叠术（防止胃酸回流的手术），保险公司付1 100美元，他的标价是1 200美元。尽管收费高，他这里却从不缺病人。
我自己在当住院医生期间，老是听到一些年长的医生们说丧气话，他们说，要是早点知道事实，就绝对不会从医。他们当中的很多人似乎就是没办法搞明白有关保险的一堆烂事儿。这也许能够解释，为什么2004年对麻省医生所做的一次调查中，58%的人都认为自己的收入和工作时间不相吻合，56%的人认为自己的收入跟其他类似的专业人士相比没有竞争力，40%的人预计未来五年自己的收入会减少。
我不知道别人能否轻易地复制他的成功。毕竟他工作的地方是一个大都市，那里的很多人都拥有丰厚的收入和条件宽松的保单，他们有能力付钱给他；而且，他是那个领域里的明星医生。“我从心底里知道，我能够做其他医生做不到的事情。”他这样跟我说。
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假如我依样画葫芦，拒绝保险付费的方式，并且按市场能够承受的最高标准来收费，虽说一年赚不了100万美元，但也比不这么做强得多，还能避开一切有关保险的麻烦事。不过，我真的想当一个只为付得起钱的人看病的医生吗？
帕里罗的建议相当直接。她说，医生们必须把账单系统计算机化；他们必须小心核对寄出的账单以及保险公司寄回的款项；他们必须聘请专人与保险公司打交道。假如运作得当，保险公司的拒付率会从30%降低到15%。她跟我说，这样医生才能赚到钱。一路走来，每一步都是与保险的战争。
“为什么不呢？”那位医生说，“要是谁认为我们做医生的就非得无私奉献，那他就是自欺欺人。”他告诉我，从我们这里抽提成的医院方，到应该付给我们钱的保险公司，大家为了赚钱，都在压榨我们。“2005年，美国安泰保险金融集团首席执行官的年薪是1 000万美元，”他指出，“这些都是盈利性质的公司。保险公司能赚钱，就是靠克扣给医生们的报销金，要么就是干脆拒绝为我们已经提供的服务付费。”在他看来，我们根本不需要跟保险公司牵扯不清。他的观点是，医生们得明白，我们其实是在做生意，就是如此而已，越早接受这个现实越好。
就算上述情况都一一理顺，事情也还没完，你还得接着挑战令人头昏脑涨的保险规定。如果你是外科医生，可能要为每次办公室约诊和每一台手术弄一个单独的治疗编号，也许还需要一个预先许可号码。之后，你要在正确的账单表格上记录下治疗编号、预先许可号、保险方案编号、诊断结果代码、疗程代码、约诊代码、你的税务登记号，以及其他任何保险公司额外要求的信息。“搞错了一项，对不起，没钱——拒付。”帕里罗说。保险公司也有一些软件程序，专门用来挑某些诊断、疗程和约诊代码的错，然后拒绝支付。一旦发生拒付，整个账单就会转交给病人。这时再往保险公司打电话，就只能听到自动应答和无休无止的等待音。
他的态度坦率明了，让人听着也不禁心有所动。不过，如果行医纯粹是一门以赚钱为目的的生意，如果当医生跟推销汽车没什么两样，那我们为何非要去接受长达12年的医科培训，就像商学院那样随便读两年不就行了吗？做一些对大众和社会有意义、受人尊敬的工作，这起码应该是我们从事这个行业的部分初衷吧！所以，大多数医生仍然觉得，即使病人的保险公司让我们恼火，或者他们根本没有保险，我们还是有医治他们的责任。辜负了普通大众，为社会作特殊贡献也就变成一句空话。我能理解作为医生想要规避保险事务的心情，可是难道就没有其他可行的方法吗？
帕里罗说：“这时病人们一定会觉得心烦，他们会说，‘我是有保险的！我凭什么还要付钱！我没带钱！’在这个时候，你就得充当经济顾问给他们解释。如果你因为尴尬或不好意思，没有坚持要他们带好现金、支票或信用卡才能来，于是你不管三七二十一，还是给他们看病，结果是你将会损失20%的医疗费用（自付费用大约就是这个比例），这可一下子就超过了你的利润。”
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“病人打电话来预约看病时，情况分为几类，”她说，“如果病人没有保险，你就得看看他们是否具备获得国家援助计划，譬如政府医疗保险的资格；如果他们有保险，你还得看看自己在承保的保险公司那里是不是个有资格的医生。另外，你得确认保险公司的保单里包含了病人要在你这儿做的治疗项目，并且弄清楚这项治疗的相关条款。若是病人从别的医生那里转过来，你要确定他或她有正确的治疗编号。你还要了解病人的保单里是否规定有一些自付费用或是大笔的免赔额，如果是这样，病人到你这儿看病的时候就要把钱带来。”
1971年，一名叫哈里斯·贝尔曼的33岁内科医生决定搞一项小小的变革。他和一位刚刚完成普外科训练的朋友返回故乡新罕布什尔州，在纳舒厄城定居下来。两人联合了一位小儿科医生、一位保健医生和一位产科医生，共同为患者提供医疗服务。他们向患者收取固定的年费，并无任何账务需要保险公司支付。这是个激进的试验。他们自己领取固定的薪水，没有专科上的差别，每年3万美元，对当时的职业医生来说算是中等水平。他们还另外购买了再保险险种，一旦他们的病人患了十分严重的疾病，治疗费用超过5万美元的部分就可获得赔偿。
医生们入行不久就会认识到，赚钱多少和医术水平高低其实没什么联系，而是在很大程度上取决于他们如何处理业务收费中自费的那部分。很多医生都指望病人自己会搞定保险问题，这恰恰就是他们收不到钱的原因。假如某个医生呈送了一张账单，而保险公司拒绝给付，除非事情在90天内得以解决，否则就别想保险公司付一分钱。这时再把账单交给病人的话，很多病人也不会付钱。因此，她说，“要想赚钱，你就得自己承担很多跟保险有关的麻烦事。”
这个计划是可行的。现在已经68岁的贝尔曼向我披露了详情。他们将之命名为马修·桑顿卫生计划，马修·桑顿是一位医生，是当年代表新罕布什尔州在《独立宣言》上署名的三个人之一。本质上他们是一个卫生维护组织，只是规模很小罢了。然而在很短的时间内，就有大约5 000名患者签约加入。医生们忙得热火朝天，而且相互之间很少有意见分歧。刚开始，他们没有设立次级专家，于是每次把患者转送到眼科专家或者整形外科医生那里，就得由桑顿的医生付约诊费。后来，他们要求那些专家能够接受每月收取固定费用的方式，并且省略那些麻烦的书面手续。
罗伯塔·帕里罗是个专门帮医生解决经济危机的专家，要是哪家医院或是诊所突然发现自己陷进入不敷出的窘境，就会求助于她。（“我就是收拾烂摊子的人。”她这么跟我描述自己的工作。）最初，她在研究生阶段研究美国文学（“我要当个作家”），后来没能如愿，她就开始和康涅狄格州一家诊所合作，帮他们核算保险表格。如今她已经50多岁了，还是个空中飞人，常年以宾馆为家，做着这类工作。我跟她通话的时候，她正在宾夕法尼亚州，那里的一家医院只能勉强维持运作，想请她找出问题究竟出在哪里。之前一个月，她去过密西西比州，一家由125名医生组成的医疗中心发现自己开始负债；去过华盛顿市，那里的一家诊所正为生计发愁；还有新英格兰（她不愿意说出具体什么地方），一家大型医院的麻醉科室巨额亏损了5 000万美元。此外，她还拒绝了十几个客户的邀请。她告诉我，一家诊所什么钱也赚不到是很有可能的事。
贝尔曼说：“有些人同意了。这一举措对治疗工作也产生了显著的作用。例如，泌尿科医生突然提高了工作热情，热衷于教我们分辨哪些病人必须由专家亲自过目，哪些我们可以自行处理，他们过来给我们免费开讲座，讲解如何处理尿中带血的患者，如何判断病情的轻重。眼科专家告诉我们如何处理眼睛瘙痒和流泪。他们不再为了赚钱而看诊，而且想方设法确保我们这里实施的医治更加有效。”
即使面前摆着这份费用清单，我还是颇费了一番周章，才合计出自己会赚多少钱。我的工作主要包括办公室约诊、一些普外科手术（阑尾切除、胆囊摘除、肠道和乳房手术），以及很多甲状腺和肾上腺手术（内分泌肿瘤是我的兴趣所在）。每台手术收费从600到1 100美元不等，我估计每周大概能做八台手术，假设一年工作48周，这么一算，天哪，好像我每年能赚50万美元！不过，接下来还要算几笔账。首先，我每年要花3.1万美元购买医疗过失保险，办公室和门诊间的租金是8万美元一年。我还得购买电脑和其他办公设备，雇一名秘书、一名医疗助理或者护士。外科部还要抽取19.5%的管理费。另外，有的病人没有医疗保险，因此付不起治疗费——要知道，15%的美国人是没有保险的，但我觉得有义务尽自己所能为这样的病人医治，在这一点上，我和很多医生看法一致。最后，就算是病人有保险，有些保险公司也比其他公司付的费用少很多。有数据表明，保险公司会找出各种借口，拒付其中的30%的账单。
几年后，随着市价上涨，他们的收费开始低于其他保险公司。企业雇主们纷至沓来，签约加入的人数飞速增长。贝尔曼必须得引进更多的医生才行。这样一来，情况变得复杂了。他说：“初期阶段，大家都很投入。我们勤奋地工作，无私奉献，精力充沛，废寝忘食，加班更是家常便饭。后来，我们规模变大，招聘了更多的员工，却发现别人加入我们是出于其他的动机。那些人喜欢的是拿固定薪水的工作和生活方式，他们认为这样一来，当医生就只是个工作而已，不用再没日没夜地干活。有些人还是兼职的。我们发现人们快到五点就开始看表，工作效率的问题越来越突出。”后来，当他们试图引进一些专家来全职工作，那些人却拒绝接受跟其他人领同等的薪水。为了聘请一位整形外科专家，贝尔曼不得不给他开出了高薪。破了第一次例以后，他不得不对同僚们的薪资事宜进行了一次又一次的调整。
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贝尔曼告诉我，在这30年里，他绞尽脑汁，几乎试遍了所有的薪酬机制。不管工资是升是降，人们还是一到下午三点就往家溜。他试着按照服务项目支付薪水，结果面前的文件堆积如山，医生们抬高收费以赚取更多的钱。他为提高效率设计复杂的奖金制度，给医生们提供专门的管理费；他给病人设置现金账户，让他们自行给医生付费。但没有一个制度既简单易行，又能够在节约成本和保障医疗质量两者之间取得很好的平衡。
测定的结果中必然有一些不合理的成分。谁能真正断定子宫切除术就比白内障手术付出的劳动更多？后来又成立了委员会，对六千多种医疗服务的相对价值进行了复查和校正。这样的艰苦探索一定还会一直持续下去，但不管怎么说，这个制度已经被几乎所有人接受了。
到20世纪80年代中期，已经有6万名患者加入了马修·桑顿卫生计划，这主要得益于他们在成本控制方面做得比别家更加出色。它成了新罕布什尔州第二大保险商。然而，到了这个阶段，医生们无论对贝尔曼本人、还是他制订的规章和签订的合同都越来越不满。1986年，贝尔曼离职。后来，马修桑顿卫生计划被蓝十字公司收购。紧接着，他就任塔夫茨卫生计划的首席执行官，那是新英格兰地区最大的医疗保险商（在那里，他本人拿首席执行官的薪水）。这场激进的试验彻底告终。
他们确定，子宫切除术花费的时间是心理治疗的两倍，脑力投入是其3.8倍，技术和体力投入4.47倍，风险4.24倍。总的计算结果是，子宫切除术的工作量是一次心理治疗的4.99倍。然后，他们照此方法对几千个医疗项目进行评估和推断，同时也考虑了管理费用和培训成本。最终，萧教授和他的团队得出了每个项目的相对价值。其中的某些评估结果令部分专家愤愤不平。不过国会把这些相对价值乘以系数，将其转换成美元，并将这份新的费用清单纳入法律。1992年，政府医疗保险开始据这份清单给医生们付费。不久后，私人保险公司也纷纷仿效（根据与地方医生缔结的约定，他们采用的系数有所不同）。
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联邦政府认为这种情况是不合理的。原有的体制会降低初步诊治的质量，而且医生在提供专科治疗的时候，容易以金钱为先、利欲熏心。因此政府决定，收费应当和投入的工作量挂钩。这方法说起来简单，但付诸实践可是另一回事。1985年，哈佛经济学家萧庆伦接受委托，负责测定医生实施每一项医疗任务的确切工作量。你能测出一个人愤怒情绪的准确数量吗？绝对不切实际，萧教授这份任务比之也好不到哪儿去。但他还是设计出一套方案。他认为，工作量是时间花费、脑力投入和判断、技术与体力投入，以及所承受的压力的综合函数。他组织了一个大型团队，与来自24个专科的数千名医生开展面谈和调查。他们把两个医疗项目——恐慌症病人的45分钟心理治疗和宫颈癌患者的子宫切除术——单独拿出来，逐一分析其中的各个因素。
2005年，美国在卫生医疗方面的支出共计是2万亿美元——我们经济总量的六分之一，平均到个人头上是7 110美元。政府和私人保险公司分摊了大约80%，剩下的部分大多来自患者的腰包。医院拿到了其中的三分之一，独立开业医生拿三分之一，其余的都流向疗养院、处方药和保险体制管理的成本等方面。美国民众似乎对医疗质量都相当满意，但医疗费用就不那么讨人喜欢了——2005年医疗保险费上涨了9.2%。
不过，标准化的费用清单完全是现代的发明。20世纪80年代，政府和私人保险公司都开始呼吁制订更加合理的医疗费用表。之前几十年，他们一直按照所谓的“常规、惯例和合理费用”给医生们支付医疗费用，也就是说，收费多少，某种程度上都由医生说了算。某些收费开始大幅提高是很自然的结果，还有一些收费与实际成本相差甚远。举例来说，当时白内障手术一般需要花费两三个小时，手术收费最高可达6 000美元就是据此而定。后来，新技术的应用使得眼科医生能够在半小时以内完成手术，可收费并没有变化，政府医疗保险为这一种手术买单的费用在总预算里所占的比例上升到了4%。而且总体来说，治疗过程的费用要远远高于诊断费用。到20世纪80年代中期，医生们花一小时对疑难病症作出诊断，尽管诊断结果能够挽救患者的生命，却只能收取40美元，而同样花上一小时做一次结肠镜检查外加切除一块息肉，就能拿到600多美元。
虽然医生们的净收入在医疗成本中只占很小的比例，但大部分成本控制都是由我们负责经手的。仅仅一天的办公室约诊，我就要为我的病人开出各种处方，包括专家会诊、手术、住院、X光照片，以及药物等，总价值在3万美元左右。保险公司对这些服务项目的报销情况如何，势必会影响我的决定。为了这个原因，医生们没办法不重视金钱，免不了在正确（医德）和成功（收入）之间作出艰难选择。
这样一份清单可能看起来有些奇怪，把医疗服务项目和费用一一罗列，感觉就像红辣椒快餐店里的菜单。事实上，这东西由来已久。至少，早在《汉谟拉比法典》中就有记载，医生的报酬按照劳动量来计算。在公元前18世纪的巴比伦，如果外科医生动手术救活了病人的性命，就能得到10谢克尔（古代巴比伦的钱币），但假如被救者是奴隶身份，那医生就只能得到2谢克尔。
我记起12年前接到过心脏外科医生的账单，那位医生救了我儿子沃克的命。账单上的总金额将近25万美元。那我付了多少？只有5美元。第一次把沃克送去急诊室时，他脸色苍白、痛苦挣扎，医生诊断出他患的是心脏病，这5美元就是当时我们需要自付的部分。那时我还只是个实习生而已，绝不可能为他的医疗费支付很多钱，要是这样，我们早就已经为了儿子倾家荡产了。但是有了保险，就意味着当时的每个人——不论是我和妻子、医生，还是护士——唯一需要考虑的就只有我儿子的病情而已！这实在太美好了。不过，这也可能导致经济学家所谓的“道德风险”，既然账单是由其他人来付，那我就不会在乎为了救儿子要花多少钱，或是医生要收费多少。对我来说，那些医护人员救活了我的儿子，他们就算收100万美金也不为过。不过，既然别人来结算这些账单，所以还是把质疑收费的事情交给他们去烦吧。医患与保险公司之间的对立关系由此而来。不管提供保险的是政府还是哪家公司，双方恐怕永远都免不了为了收费金额、拒付账单、预先许可之类的事情扯皮。
为了了解相关数字，我问医生组的账务办公室要来了一份“主要收费清单”，上面是诸家保险公司针对各种治疗分别给付的费用。清单的横向共有24栏，每一栏里分别是一个大的保险方案，纵向列出的都是医生可以开账单收费的医疗项目。目前的版本厚达600多页，里面应有尽有，每项都附有一个美元数字。例如，有政府医疗保险①的人第一次到医生办公室看病，“病情不复杂”者支付77.29美元，“病情复杂”者支付151.92美元。对于普通病人，肩膀脱臼复位支付275.70美元，切除拇指囊肿492.35美元，切除阑尾621.31美元，切除一侧肺部1 662.34美元。清单里面费用最高的项目是什么？先天性无横膈膜婴儿的外科重建手术，5 366.98美元。费用最低的呢？为病人修剪指甲，10.15美元。除开医生治疗的费用，医院另外收取其他一切成本费用。
尽管大家在付费问题上总是争论不休，可医疗报销的金额还是高得惊人。现今，美国医生的酬劳比世界其他地方的同行都要高。我们的收入是受雇阶层平均工资的7倍，而且这个差距还在不断拉大（大多数工业化国家里，这个比例都低于3）。所以，美国的医疗界才能够吸引到大批人才加入这个行列，医生们也比其他行业的人更愿意在工作上付出努力。
很多人一谈到自己赚多少钱就变得十分谨慎，医生们更是如此。从医的目的不应当是为了赚钱，要是哪个医生比较在意收入多少，人们就会对他的医德产生怀疑（电视剧里的优秀医生都开旧车，住破烂房子，而坏医生都穿着昂贵的定制西服）。做住院医生的时候，我们每周工作超过100小时，薪水却只比最低标准高出一点，可大家都爱装出一副心满意足、安贫乐道的样子，暗示别人，我们的工作多么辛苦，收入多么微薄。等到真正当上主治医生后，谈到收入问题，大家却都开始拒绝吐露半个字。20世纪80年代初以来，公众调查结果显示，三分之二的美国民众都认为医生“太看重赚钱”。然而，我后来发现，医生们过度重视报酬、开支之类的事情，都是被医疗体制逼的。
但是，我们整个国家对那些没有保险的人却关心甚少。七个美国人当中，就有一个没有保险。年龄不到65岁的人群当中，有三分之一将会在未来两年内失去保险。这些人没有达到贫困线以下，年龄上也没有老到可以享受政府的保险，可是他们的工作也不理想，没办法给他们提供保险。这个群体很难找到愿意为他们看病的医生，非常容易被高额的医疗费拖累破产。而且事实证明，如果他们不幸患上高血压、心脏病、阑尾炎和癌症等疾病，很可能无法及时发现，或是得不到充分治疗。我们这套错综复杂的保险体系其实漏洞百出，必须作出变革的时候很快就要到了。
大多数人都是先了解其他同行拿多少钱，然后比较一下，再估计自己应该拿多少薪水。于是我试着向很多外科的同事打听，然而大家都显得很尴尬。我装作不经意间提出这个小小的问题，他们却突然变得含糊其辞，好像嘴里塞满了饼干一样。我尝试了各种各样的问法，“也许你能告诉我一周做八台大手术能拿多少钱？”或者是“你认为我应该向主任提出什么价码？”可就是没有人愿意给我个数字。
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跟外科主任面谈过后几天，我又来到他的办公室，说出了我心目中那个数字。
他摇了摇头，说：“这样吧，你还是告诉我你认为底薪多少比较合适，如果你的要求合理，我们就照你说的支付。”他给了我几天时间，让我回去好好想想这个事儿。
“没有问题。”他说，于是我们握手。从这一刻开始，我也得对自己的收入三缄其口了。之后，我们又聊了一会儿怎么把研究融入实践、我要值多少个夜班，还有怎样腾出时间陪伴家人。眼看着即将踏上新岗位、履行新职责，我满心欢喜，又有些担心自己干不好。
这么多年来，一直都是别人告诉我要付多少钱（比如上医学院每年的学费大约是四万美元），或是会付给我多少钱（比如做住院医生每年拿四万美元的薪水）。听见这个问题，我倒是一下子愣住了。于是我只好问：“请问外科医生通常都赚多少？”
会面临近结束的时候，我突然想起还有一个重要问题没提出来。
我在波士顿一家医院的外科做了八年的住院医生，到了最后一年即将结束训练的时候，终于等来了机会。我所在的那家医院刚好有一个外科医生的空缺，而我顺利进入了第二轮面试。这可是我梦寐以求的工作，如果顺利入职，那么除了普外科，我还能主攻一些自己感兴趣的肿瘤外科领域。面试的那天，我西装革履，坐在外科主任那间墙面镶嵌木板的办公室里。他坐在我对面，告诉我，我已经被录取了。“你愿意来吧？”“当然愿意。”我有点受宠若惊地说。然后，他向我解释，做这个职位，头三年有底薪，三年后，收入多少就全靠我自己了。我可以从病人那里收取费用，同时也要自负开支。接着他问我，我的期望底薪是多少？
“请问医疗保险方面的福利是怎样的？”我问道。
为了当上一名医生，你得经过不晓得多少年的准备，如同身处一条漫长而黑暗的隧道——整日埋头苦干、不敢有半分闪失、提心吊胆地度过每一天——终于有一天，你发现自己到达了隧道的终点，在那儿有人跟你握手，还给了你一份工作，你自然是激动不已。虽然隧道中的日子很难熬，但这一天终会来到。
① 美国政府专为老年人设置的保险计划，其支付金额基本处于中间水平。——作者注