我们建议他们向塞西尔医生征求下意见。塞西尔是本院的整形外科医生,和史丹尼一样,诊治过很多坏死性筋膜炎的病例。他们接受了我们的提议,于是我去找塞西尔医生。塞西尔不久之后便到了。最终,他给这对父女的意见,一定程度上增强了他们的信心。
但又有一个念头闪入我的脑海,其他人的意见对这对父女会有什么帮助呢?万一意见不一,我们该怎么办?如果意见一致,我们做了切片检查,会不会出现问题?这对父女在这里没有任何亲朋好友可以商量此事,甚至问我们,有没有可推荐的人选。
塞西尔是个不修边幅的人,总顶着一头乱发,白大褂上也总有签字笔的痕迹;脸不大,眼镜片却又大又厚,看起来跟个麻省理工学院的博士似的(塞西尔还真的是麻省理工学院的高材生)。正像爱莉丝的父亲形容的,塞西尔看起来比较“资深”。他的诊断结果和史丹尼一样。他询问了爱莉丝病症的一切细节,并仔细检查了她的脚,最终得出结论,她得坏死性筋膜炎的可能性很小。但是,他又说,我们不能完全排除这种可能性。目前看来,只有通过切片检查来确定。
我们接受了他的要求。这样的要求并不过分。而且眼下的情况我确实拿不太准,爱莉丝没有再发烧,而且恢复得不错。而我之所以猜测是坏死性筋膜炎,最主要的原因可能是几周前我刚巧看过这类恐怖的病例;史丹尼则认为她感染噬肉菌的概率在5%以下。但我们心里都明白,这只是猜测而已。(这种事情谁能说得准?)我们并不能给出准确答案,(5%以下?究竟是百分之几?)我们认为听听别人的意见也是有好处的。
爱莉丝和她的父亲最终决定做切片检查。她一副听天由命的表情:“怎样都好,我们尽快结束这场折磨吧。”后来,我把《手术同意书》拿给她签字的时候,她发现上面不只是写了“左下肢切片检查”,还写着“可能有截肢的风险”这些字眼,看到这些,她控制不住自己的情绪,不禁哭了起来。我们离开病房,让她和她父亲单独静一静,最终,她在《手术同意书》上签了字。由于情况紧急,我们马上把她推入手术室。她父亲在护士的带领下,走到休息区等候。他给爱莉丝的母亲打了电话,之后就一直低着头坐在椅子上,静静地为他的女儿祈祷。
爱莉丝的父亲回想起当时的情形,那时他心里想:“这可是我的宝贝女儿。难道你们这里没有更好的医生了吗?”之后,他决定了要如何去做,于是转过身来,礼貌地对我们说:“我想要听听其他医生的意见。”
医疗决策树
他是一名厨师,开了17年的餐馆,并在哈特福德的一家烹饪学校担任老师,在波士顿没有任何亲友。他知道我们医院是哈佛大学的附属医院,同时也明白这并不表示我们的医术有多高明,我只是当天值班的住院医生,而史丹尼医生也只是值班的主治医生。爱莉丝把决定的重任交给他,而在当时,有些细节看起来还是令人充满信心的:史丹尼医生身穿手术服,刚从手术室里出来,看起来是个经验丰富的医生,应该懂得要怎么处理。说真的,史丹尼的确诊治过几个坏死性筋膜炎的病人,他很负责,不会敷衍病人,耐心十足地向病人解释一切。然而,他看起来太年轻了(史丹尼只有35岁),让爱莉丝的父亲不放心。
事实上,决定的方式还有另外一种,叫做决策分析,医学界中有一小部分人极力提倡这种做法。决策分析的原则很简单,在企业和军事方面已经运用了一段时间了。你可以用一张纸或电脑,把所有的选择项和每一种选择所导致的结果罗列出来,画出一棵决策树,然后根据已有的信息评估每一种结果可能发生的概率,如果没有所参考的依据,就大致估算一下。再考虑病人所期望的结果,或是哪一种选择对病人来说更好,拿每一种可能的结果与之对比,做一个估算。最后,再把每一种选择的数值相乘,计算出“期望效用”,选出最高的那一种。这种做法,有明确、合乎逻辑的依据,并非一味地凭直觉去做决定。我们建议50岁以上的妇女每年都做一次乳房X线照片,正是通过决策分析后决定的;美国在墨西哥经济陷入困境的时候,决定不给予帮助,也是运用这个方法而得出的结论。提倡决策分析的专家说,在为每一个病人做决定的时候,医生都应该参照这个方法。
但是,在面对未知性的时候,医生或病人除了凭感觉判断,还能怎么样呢?几个月之后,当一切都过去了,我和爱莉丝的父亲聊到了这次的经历。他有些埋怨地说:“我女儿的腿只是红肿了而已,你们就通知我,她可能会死。”
最近,我根据爱莉丝的情况,试着画出了她的决策树。我们的选择其实只有两种,要么做切片,要么不做切片。然而,对应的结果却很复杂:不做切片,病人可能安然无恙;不做切片,在后期诊断出来,进行手术,最终病人安然无恙;不做切片,病人可能死亡;做了切片,可能留下伤疤;做了切片,治疗中出现偏差;做了切片,发现是坏死性筋膜炎,截肢,最终导致死亡等。我列出所有可能的结果,决策树看起来就像是一片杂乱的树丛。在估算可能性的时候,我想到命运这个问题,就觉得前途未卜。我尽可能搜集大量文献报告,但还是有些地方不能找到确凿的依据,需要我们自己去猜测;即使和爱莉丝讨论过,我还是很难判断她希望的到底是哪种结果;还有,如果病人最后安然无事,这与死亡相比,是要好100倍?1 000倍?还是1 000 000倍呢?即使这样,决策专家认为,有些重要的条件应该优先考虑,如果医生只是依靠本能做出决定,这与道德相违背。
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事实证明,要做出正确的分析,基本上需要花费几天的时间,但是我们在做医疗决定时通常只有几分钟可以考虑;不同决策者的意见差距也很大。但是总的来说,决策分析还是提示了我们一点,根据决策树,我们不应该为病人做切片手术。坏死性筋膜炎的发病概率太低了,即使我们很早就发现坏死性筋膜炎,但最后的结果可能也不会有太大差别。根据逻辑推断,切片检查并不合理。
对临床医疗决定有深入研究的医学专家戴维·埃迪,回顾了一下十几年前《美国医学协会杂志》刊载的一系列研究报告中的一些数据,痛心疾首地给出了一个结论:“医生做的很多决定其实没有任何根据,也不能给出一个合理的解释,而且变幻莫测。令人感到不安的是,这种不合理的决定对于有些病人的治疗并无益处,甚至有越治越糟的趋势。”
我们有了这样的认知,之后要怎么做呢?我也不知道。我们当时没有采用决策分析的意见,而是直接把爱莉丝推进手术室。
很多研究表明,医生的判断存在偏差。比如,弗吉尼亚医学院在一项调查研究中发现,医生为发烧的病人做血常规,经常高估其感染的可能性,有时甚至高出4~10倍,如果医生近期还诊治过其他血液病人,这一比例将更高。威斯康星大学的研究人员发现医疗也存在沃比根湖效应②,大多数医生认为自己诊治病人的死亡率应该比平均值要低。俄亥俄大学和西储大学医学院合作进行的一项调查研究,以医疗决定的正确性与医生对自己所下判断的信心作为研究对象,发现两者之间没有什么太大联系。对自己判断信心十足的医生和没有信心的医生相比,其医疗判断错误的概率基本一致。
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根据30年来神经心理学的研究,人类的判断就像是记忆力和听力一样,常常会出现错误。我们可能高估了危险性,习惯于依偱守旧,信息量太大令我们应接不暇,加上自身的欲望和情感因素,以及事情发生的时间的影响,都会干扰我们的判断。此外,信息出现的顺序和问题形成的方式也会影响我们的判断。假使我们相信,我们的训练和经验可以帮我们避免这些错误,化险为夷,那就大错特错了。我们禁不起研究人员用显微镜来审视我们。
麻醉科医生给爱莉丝注射了麻醉剂,护士在她的腿上涂上消毒药水,从脚趾一直涂到臀部。史丹尼医生用一把小号手术刀,在她脚上长水泡的地方,切下长2~3厘米的一小块皮肤,包括皮下组织和一小部分肌肉,然后把这块皮肤组织样本放入装有生理盐水的瓶子里,火速送到病理学专家那里,请他检查。接下来,我们在她红肿的小腿中央又切下另一块皮肤组织,这次切得更深一些,一直切到肌肉,之后又立马送到病理科。
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切开她的皮肤之后,猛一看没有任何问题:脂肪是黄色的,跟正常的颜色一样,肌肉是健康有光泽的红色,由于切割的关系,出了一点血。但是,我们用钳子的前端碰触她的小腿的时候,一下子就陷进去了,就好像是细菌已经为我们开好了这条路一样。虽然现在下结论还为时过早,但史丹尼还是低声咒骂了一句:“该死!”他摘下手套,到病理学专家那儿去查看结果,我随他一起去,留下爱莉丝在手术室中沉睡,由另一个住院医生和麻醉科医生看护。
几周后,我给她儿子打了电话,想问问老太太怎么样了?或者,丧事办妥了没?出乎我的意料,接电话的正是那位老太太。我吃了一惊,有些口吃地向她问好。她回答道,谢谢你,我很好。一年以后,我听说她过得不错,依旧独自一人住。
紧急的病理检查是做冷冻切片。沿着走廊一直走,没走多远就能看到冷冻切片室。切片室很小,跟一般的厨房差不多大,中间有张齐腰的实验台,上面摆着一块黑色石板和一罐液态氮,病理学专家在这将组织迅速冷冻起来。靠墙边有一台组织切片机,可以把冷冻后的组织做成显微切片。我们进去的时候,他已经做好切片。他把切片放到显微镜下,按照规定的步骤,先用低倍镜观看,再使用高倍镜。这时候我们帮不上什么忙,只能走来走去,等待检查结果。时间在不知不觉中一分一秒地流逝。
结果,老太太说,她不想手术,只想回家。她说,她已经活得够久了,一直以来都是体弱多病的,她自己也知道时日不多,遗嘱也都拟好了。老太太的亲人们都十分伤心,但她语气坚定,丝毫没有回旋的余地。我开了一些止痛药给她,30分钟后,老太太就回家了。我想,老太太命在旦夕。
“我不敢肯定。”病理学专家小声地说道,眼睛仍没有离开目镜。他说,他看到的所有迹象都与坏死性筋膜炎的特征相符,但他也不能百分之百地肯定,他决定与皮肤科医生协商、讨论。20分钟后,皮肤科医生才赶来。他目不转睛地观察了五分钟,我们感到越来越不安,最后他得出结论:“没错,是坏死性筋膜炎。”他说,他在深层组织发现了逐渐开始坏死的部分,而蜂窝组织炎不会出现这种情况。
在遇到爱莉丝的几周之前,我诊治过一个老太太。她已经90多岁了,常年被风湿病所困扰。这次她来看病是因为腹部剧痛,甚至连背部也伴有疼痛。我从她口中了解到,她之前的主治医生在不久前发现她腹部有颗主动脉瘤,我立刻警惕起来。我小心翼翼地为她检查,发现她腹部有一块很大的不明物,软软的,还动来动去的。至今为止,老太太的脉搏、血压、体温等还算稳定,但我可以肯定那颗主动脉瘤随时都有可能破掉,前来会诊的血管外科医生也同意我的看法。我们告诉老太太,要想保命只有一个选择,就是马上动手术。我们向她解释,这是一台大手术,而且恢复的过程比较漫长,术后可能要在特护病房躺很久。出院后,她需要别人照顾,以后可能必须和孩子住一起(现在她是一个人住);另外,手术风险也很高,由于她的肾脏功能不太好,死亡率至少有10%~20%。老太太不知道要如何决定,于是我们请她和家人好好商量一下,15分钟后我们再回来听取他们的决定。
史丹尼医生去找爱莉丝的父亲,他走到拥挤的家属等候区,爱莉丝的父亲看起来很不安,看到史丹尼医生凝重的表情后,情绪有些激动。史丹尼领他来到旁边的空房间,关上门,告诉他,爱莉丝得了坏死性筋膜炎,我们必须立刻采取措施。接着史丹尼医生又说,他没有把握能救得了她,也许需要截肢,也许……但是必须要为爱莉丝进行手术,看看她的腿被细菌侵蚀到什么程度,再计划下一步要怎么做。爱莉丝父亲的内心防线崩溃了,他痛哭流涕,久久说不出话来。史丹尼也感到很难过。最后她父亲说:“你们要怎么做就怎么做吧。”史丹尼点点头,转身离开。爱莉丝的父亲打电话通知她母亲。她母亲听了,沉默了片刻,然后失声痛哭。后来他说:“我一辈子也忘不了电话那头传来的声音。我找不到任何词汇去形容。”
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没有可依据的规则和范例,于是你只好开始跟着感觉走,凭自己的第六感来做决定。有时,你可以靠自己的经验和判断力,但难免还是会陷入迷惑。
医疗上的决定是错综复杂的。当你遇到三岔口的时候,很难决定要走哪一条,但是又不得不选择其中的一条路。眼前,最重要的问题就是,下一步要怎么办?手术时,整形外科的塞西尔医生也参与进来,他和史丹尼合力把爱莉丝的脚部皮肤切开,从脚趾到脚踝,再向上切,一直切到膝盖下方,如此一来我们便可以看到整个情况到底是怎么样的了。
但是,如果你在医学这个圈子里,或者有直接接触到病人的经历,就不难发现一个更巨大、更显而易见而且更无奈的困难,那就是,在医疗诊断中,有太多未知的可能性。医学有大片的灰色地带,每天我们都会徘徊于这些地带,就好像爱莉丝这样的病人,我们不能肯定病因,因此也不知道下一步要如何做,但最终我们不得不做出决定。比如,我们发现病人得了肺炎,那么是该让他住院呢,还是让他回家?背痛是要手术,还是用保守疗法?病人皮肤出现红疹,哪种红疹要手术,哪种注射抗生素就行?有数不清的病例,我们都找不到明确的答案。还有很多情况,我们不知道要如何去做。曾经有一个专家小组对现实的医疗案例进行分析调查,以三类病例为例,结果发现有1/4接受子宫切除的病人、1/3接受耳膜穿孔修复手术的儿童和1/3植入起搏器的病人在手术后并没有得到明显的改善,也就是说,手术对这些病人几乎没有任何帮助。
现在,我们差不多可以看到全部情况了。她的脚和大部分小腿的肌肉外层已经变黑、坏死,黑棕色的血水渗出,隐隐约约散发出恶臭。(后来,更进一步的切片检查结果证实,A群链球菌正以惊人的速度侵蚀她的腿。)
近几年,我们发现自己治疗病人时经常出错。出错率这么高,真让人沮丧。有时,我们明明知道如何做才是正确的,但还是会出现差错,我们就这样不断地重蹈覆辙。如今,我们已经开始了解经验可能会误导、技术可能有失误,另外自身能力不足也是个问题,这些都可能造成误诊。还有,知识和实践之间是有差别的。比如,我们知道用阿司匹林可以治疗心脏病病人,而如果配合抗凝血剂一起服用,效果会更好。但是,在心脏病发作的病人当中,有1/4的病人并没能得到阿司匹林,而且有一半的病人应该使用抗凝血剂,但医生却没给病人开。总的来说,在美国,医生在救治病人的时候,有八成以上的治疗是根据规定而进行的,但是在有些地方,这个比例还不到两成。医疗规范在很多地区仍有待加强,只有加强监管,才能督促医生按照规定去医治病人。
“我打算做膝下截肢(BKA,也就是切除膝盖以下的部分),”史丹尼说,“甚至考虑过膝上截肢(AKA,就是大腿以下全部切除)。”无论他做的是什么决定,没有人会责怪他。但是他有些犹豫。他说道:“她还这么年轻。也许这么说显得很无情,如果今天这个病人已经60岁,我们就不必考虑这么多,直接切除整条腿就可以了。”我想,史丹尼之所以这么说,一个原因是出于同情,不忍心这么做,毕竟爱莉丝才23岁,怎么可能面不改色地把这个漂亮姑娘的腿全部切除?但是这种妇人之心也许会干扰判断。另一个原因可能是出于本能,考虑到她这么年轻、健康,也许只需要切除感染部位(即做清创),再做保守治疗,就能治愈。但是,她腿上的细菌是人类已知细菌中最致命的,能够冒这个险吗?思前想后,最终他还是决定做清创,保留她的腿。
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史丹尼和塞西尔费尽心力,用剪刀和电烧忙了两个小时,又切又割,把肌肉外面的筋膜层切下来,从脚趾一直到小腿,他们差不多把3/4的组织都切开了。他们打开她的大腿筋膜,发现她的大腿筋膜看起来粉粉白白的,很正常,应该没有感染坏死。他们在她的腿上浇了两公升的生理盐水,希望能冲掉她腿上的所有细菌。
我和史丹尼医生转过头去问她父亲的意见。从刚才到现在,他都一言不发地站在女儿身边,眉头紧锁,两只手握得紧紧的,就好像是站在一艘狂风暴雨中的小船上。他问了一些具体的细节,比如切片需要多长时间(15分钟)、会有什么风险(这有些难以启齿,为了检查组织感染而做切片,可能组织没有什么异常,切片反而引发伤口感染)、伤口会不会留疤(不会),如果要做的话最好是什么时候做(一个小时之内)。最后,他哆哆嗦嗦地提出这个问题:“如果切片检查结果是坏死性筋膜炎,你们打算怎么办?”史丹尼医生又重申了一次,他认为这个概率不到5%,还说,万一是坏死性筋膜炎,我们就必须给她动手术,“切除所有被感染的组织。”他犹豫了一下,补充道:“有可能要截肢。”爱莉丝大哭起来:“爸爸,我不要!我不要截肢!”他父亲无奈地叹了一口气,望着远方。
直到手术结束,爱莉丝的情况还算稳定,血压正常,体温37.2℃,血氧饱和度正常,被细菌侵蚀最严重的组织已经完全切除。但她的心跳速度有些快,每分钟120次,这可能是由于细菌感染引起的全身反应。她的脚看起来仍然不太好,皮肤因为感染而通红、发烫。
爱莉丝喊叫道:“怎么会发生这样的事?一点道理都没有!”她简直要崩溃了。“我们还有时间,可以等等,看看抗生素是否起作用,”史丹尼医生解释说,“不过如果是坏死性筋膜炎的话,等待就等于是等死,越早行动,活着的机会也就越大。”爱莉丝低下头,盯着床单,不停地摇着头。
史丹尼对这样保守的手术并没有感到后悔,但我明显可以感觉出他的不安。他和塞西尔商量,打算下一步进行另一种疗法,高压氧治疗法,就是把爱莉丝送进高压氧舱中进行治疗(有时人们潜水时浮出水面过急,就会得减压症,于是便利用高压氧进行治疗)。这个疗法听起来有些夸张,但还是有些道理的,利用氧气提高免疫细胞的战斗力,从而抵抗细菌的侵袭。如果在高压氧舱中持续待几小时,组织中的氧气浓度便会明显提升。塞西尔曾利用高压氧治疗法诊治过几个烧伤伤口深度感染的病人,效果很好。然而,还没有研究可以证明高压氧治疗法可以治愈坏死性筋膜炎。可如果高压氧治疗法有疗效呢?这个想法马上得到大家的支持,至少,这么做起码不会有害处。
史丹尼医生坐在爱莉丝的床边,对她说,她的病情、症状和检查都跟蜂窝组织炎的症状相吻合,因此蜂窝组织炎的可能性最大。他放轻了声音,继续说道,但是还有另外一种可能,尽管发生的概率微乎其微,可并非完全没有可能。他把坏死性筋膜炎这种恐怖的病症向她做了一番详细的解释。他说,这种“噬肉菌”引起的疾病死亡率很高,单靠抗生素是无法治愈的。他告诉爱莉丝:“我想,你得这种病的可能性很小。这么说吧,我想你得坏死性筋膜炎的概率顶多只有5%。”接着他又说道:“我们需要做切片检查,来排除这种可能性。”他停顿了一会儿,让这对父女好好想想他方才说的一番话,然后向他们说明切片检查要如何做——他们会从她的脚上切下2~3厘米的皮肤和皮下组织,也许还得切下腿部的部分组织,请病理科医生用显微镜检查这些组织样本。
我们医院没有高压氧舱,但波士顿的另外一家医院有。有人去打电话联系,几分钟之后,对方同意了,我们便计划派一个护士护送爱莉丝去那里做治疗,让她在2.5个大气压的高压氧舱内待两个小时。我们在她的伤口盖上一层湿的纱布,防止组织脱水,然后用白色绷带把她的腿包扎起来。离开手术室后,在出发之前,我们先把她安置在特护病房,确保她的情况稳定。
史丹尼医生又问了一遍爱莉丝病发的经过,然后掀开床单,查看她的腿的情况。但是他似乎并没有看出有任何不妥。我们私下研究的时候,他对我说,在他看来这只是“严重的蜂窝组织炎”。但是,他也不能百分百肯定这绝对不是坏死性筋膜炎。医学的规则是,选择不做什么——如不让病人做检验、不给病人注射抗生素、不进行手术——往往比较难,选择做什么反而要容易得多。一旦你想到某种可能性,特别是像坏死性筋膜炎这种恐怖的可能性,通常这种怀疑便会挥之不去。
晚上8点。爱莉丝终于苏醒过来,醒后她觉得疼痛难忍,并且有恶心的感觉。看到周围聚集了一大群医生和护士,她马上意识到自己可能出事了。
我挂断电话,回过头,看到了爱莉丝的父亲。他大约50来岁,原本棕色的头发已经白了一大半,手里拿着给女儿买的三明治和汽水。他今天一大早从哈特福德开车过来,一整天都待在女儿身边。我去看爱莉丝的时候,他刚好出去买中午饭。我看他手里拿着吃的东西,便告诉他不可以给爱莉丝吃东西或者喝饮料。他听我这么说,不由得紧张起来,他知道我们要求病人在手术之前不可以进食。我请他别紧张,告诉他这只是“例行检查”,等到我们确诊之后,病人就可以照常进食了。但是,当他看到史丹尼医生一身手术服踏进病房的时候,他的脸上又蒙上了恐惧的阴影。
“天呐,我的腿!”
“我很认真。”我直截了当,毫不含糊。我听到他嘀咕了两句,“该死的细菌!”然后说,他马上过来。
她伸手去摸自己的腿。由于惊吓过度,她一时没摸到自己的腿。渐渐地,她相信自己的腿还在。她看到了,并且摸到了,也能适当地活动一下腿。史丹尼医生扶住她的肩膀,向她解释手术中发现的问题,他是怎么处理的,还有接下来要做哪些事情。她咬紧牙关,勇敢地听完这一切。她的父亲一直陪在她身边,看起来也被吓得不轻。爱莉丝用床单把脚盖好,看了一眼身旁的医疗仪器,上面的绿灯和红色灯不停地闪动着,她凝视着手臂上挂着的点滴,淡淡地说道:“好的。”
他听了之后,沉默不语,半晌,开口问道:“你没开玩笑吧?”
她形容高压氧舱就像是个“玻璃棺材”,里面有个窄窄的床垫,躺上去之后,手臂只能伸直或是交叉放在胸前。脸的正上方30厘米左右的地方有一块厚厚的板子,头顶就是旋紧的舱门。压力增加时,她的耳膜有胀痛感,像是在潜水一样。医生告诉她说,压力大到某一个程度时,她可能会被困在里面,一时半会儿出不来。这时即使呕吐也不能马上打开舱门,只能等压力慢慢降低时才可以开舱门,否则可能会因减压症而导致死亡。以前有个病人在舱内突然发生痉挛,但是差不多过了20分钟他们才能帮他打开舱门。她躺在这个密闭的空间里,觉得自己与世隔绝了,独自一人承受这一切,她心想,这里只有我和细菌了。
我帮爱莉丝盖好床单,说道:“我出去一下,一会儿就回来。”我在外面找到一部电话,并确定爱莉丝不会听到我的声音,然后呼叫值班的外科医生史丹尼。欧阳医生从手术室回复我的呼叫,我迅速将爱莉丝的大概情况向他描述了一番,并告诉他,病人可能得的是蜂窝组织炎,但也有可能是坏死性筋膜炎。
第二天早上,我们又把她送进手术室,检查一下细菌是否又扩散了。的确如此,细菌又抢先一步。她的脚和小腿正面的皮肤已经变成黑色,表明已经坏死,必须切除;先前没切除的筋膜边缘也都坏死了,不得不一并切除。幸运的是,她的肌肉还有一线生机,包括脚里面的肌肉,还有她的大腿也保住了。爱莉丝没有再发烧,心跳也恢复正常了。我们再次用湿的纱布把她的伤口包扎起来,送她去做高压氧治疗,并增加强度,一天做两次。
但是,此时此刻,站在爱莉丝身边的我,不禁还是做了最坏的打算。
结果,我们在四天内为她做了四次手术。每一次,我们都切下一部分感染组织,渐渐地,我们要切除的感染组织越来越少。当第三次手术的时候,我们发现她腿部的红肿情况已有明显好转;第四次手术时,她的腿已经完全不红了,我们可以看到伤口长出新的、粉红色的组织。这时,史丹尼才敢肯定爱莉丝的命保住了,还有她的腿和脚也是。
我站在爱莉丝的病床旁,弯下腰仔细查看她的腿。一想到坏死性筋膜炎一直徘徊在我脑海里,我就觉得好笑——这跟判定伊波拉病毒①来到我们医院没有什么区别。的确,坏死性筋膜炎早期看起来与蜂窝组织炎相似,皮肤红肿,发烧,白血球数也特别高,但是它出现的概率太低了。我不禁想起医学院流传的一句老话:如果你在得州听见了蹄声,那一定是马,而不是斑马。美国每年坏死性筋膜炎的病例差不多只有1 000例,一般都发生在老年人或慢性病患者的身上,而蜂窝组织炎的病例每年却超过300万例。我知道,自己是被最近出现的一种罕见病例影响了。如果有种简单的检查,可以判定是蜂窝组织炎还是坏死性筋膜炎就好了,可惜没有。唯一能鉴定它们的方式就是动手术,切开皮肤看一看。然而,我们不能轻易跟病人提出这样的建议。
难以言喻的直觉
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当我们不知道要怎么办的时候,直觉有时可以帮助我们。这并非是靠逻辑推理出来的结果,但也不能完全说是靠运气。
我们已经知道坏死性筋膜炎的残暴程度,它总是来势汹汹,迅速占领并破坏身体组织。这种感染的死亡率高达70%,没有任何一种抗生素可以应付得了。没有人知道造成坏死性筋膜炎的这些细菌是怎么生成的。坏死性筋膜炎与蜂窝组织炎相似,也是由于细菌侵入皮肤伤口而引起的,与伤口大小无关,大到手术伤口,小到皮肤的轻微擦伤都可能产生感染。(据文献记载,屁股或膝盖被地毯擦伤、蚊虫叮咬、手臂刺伤、纸片割伤、抽血、被牙签刺伤,甚至水痘的伤口都曾引发过坏死性筋膜炎;还有很多情况,连伤口都没有找到。)如果是蜂窝组织炎,细菌入侵的范围只限于皮肤,而造成坏死性筋膜炎的细菌则会一直深入到深层肌肤,随即在筋膜处大肆破坏所有的软组织(如脂肪、肌肉、结缔组织等)。如果发现得早,并进行彻底的清创手术,还有存活的机会,但是通常,病人要付出截肢的代价。要保命,就必须尽早手术,等到休克、昏迷、全身长满水泡这些可怕的事情发生的时候,那就晚了,这表示细菌已经开始破坏深层组织了。
认知心理学家克莱因致力于研究那些时常要面对不确定性的人们。他曾描述过一个消防队长的经历。有一次,一座平房失火了,这个消防队长带着手下的消防队员冲入火场。这次的火灾看起来和以往遇到的情况没什么两样,他带领队员拿着水管从前门突入,在后面的厨房遇到了大火。他们拼命浇水灭火,但火势依然不减。他们再把水开到最大,依然扑灭不了它。突然,队长下令大家立马撤退,不能再待在屋内。大家都感到很奇怪。队长也说不上原因,就是觉得不对劲。他们刚跑出去,方才站的那块地板塌陷下去。原来火源在地下室,不是厨房。如果他们再多待几秒钟,就要葬身火海了。
这个病人得的不是蜂窝组织炎,而是一种极为罕见、令人闻风丧胆的感染性疾病——坏死性筋膜炎。有些小报曾报导说,这是一种“噬肉菌”引起的疾病。这种说法其实很贴切。我们切开病人的皮肤,不禁吓了一跳,感染的范围很大,而且情况相当危急,比外表看起来要严重多了。他胸部左侧的肌肉,从前面到后面,上至肩膀,下到腹部,全都因为细菌感染而变得软软的,呈现出灰色,而且发出恶臭。这一大片肌肉必须马上切除。第一天的手术,我们甚至把他肋骨间的肌肉也切了下来。第二天,我们不得不给他截肢,切除他的左手臂。我们一直以为,至少可以保住他的性命。他退烧之后,整形外科医生用其他部位的肌肉和人造皮肤为他重建胸腔和腹壁。然而,他的肾脏、肺脏、肝脏和心脏逐渐衰竭,最终不治身亡。这是我参与过的最恐怖的一例病例。
人类自身有一种能力可以判断要如何做。克莱因指出,判断很少是经过计算、衡量一切之后的结果(计算本来就不是我们的强项),而是一种无意识的思维。那位消防队长反思了那次的事件之后,告诉克莱因,他当时完全没有预料到会是这样的结果,他自己也不清楚为什么让队员撤退。那次的火灾的确有点与众不同,但他当时并没有察觉到这些,只是凭运气或者说第六感。克莱因追问了一些那次火灾的细节后,发现有两个因素可能是让他选择撤退的原因,但是队长本人当时并没有注意到。第一是客厅特别热,一般房子从后面的厨房失火,客厅温度不会这么高;另外火燃烧时并没有发出声音,和平时不太一样。队长可能察觉到了这些不同,或许还有其他原因,迫使他立马下令大家撤退。事实上,有时想太多反而造成不好的结果。
医疗决定应该是根据具体的情况和明确的依据而做出的。但是,几周前的一个病人令我终生难忘。他58岁,健康状况一直不错,不久前摔了一跤,导致胸部左侧、手臂下方有一些擦伤。他先去附近的社区医院做了检查,发现胸部附近出现了一小块红疹。医生诊断为蜂窝组织炎,于是开了一些抗生素给他吃。当晚,红疹面积就扩大了一倍。第二天早上,他开始发烧到38.8℃。他回到社区医院的急诊时,红疹处的皮肤已经毫无知觉,并且长出了很多小水泡,很快出现休克。社区医院立刻把他转到我们医院,我们马上把他推入手术室。
当我第一次看到爱莉丝的腿的时候,自己也不是很清楚到底哪里不对劲。同样,爱莉丝可以侥幸不截肢的原因是什么,我们也不知道。虽然直觉并不可靠,而且在事件过后,我们如果认真反思,还是可以说得通当时的选择。但是,让人百思不得其解的是,在当时紧迫的情况下,怎么会有人想到这些?另外,要根据什么去判断医生的直觉是否正确,会不会误导病人?
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达特默斯的温伯格医生研究医疗决定已经将近30年了,但他不像克莱因从细节入手,而是纵观大局,审视美国医学界的整体表现。他发现,不同医生的做法通常有很大区别,甚至有些不可思议。根据他的调查研究表明,同样是胆囊问题,医生选择要不要做胆囊切除术,差异指数可能高达270%;装置人工髋骨的差异则有450%;在将近生命尽头的时候,是否要送进特护病房的差异性更高达880%。例如住在加州圣塔芭芭拉市的病人,因背痛而进行手术的病人要比纽约布朗克斯区的病人多五倍。这主要是受未知性的影响,另外医生个人的经验、习惯和本能也是造成这种差异的因素。
一切客观因素都指出,她的脚的确是蜂窝组织炎,注射抗生素治疗就可以了。但另一个想法一直在我心中挥之不去,让我坐立不安。即使这种猜测并没有什么根据,但是由于我亲身经历过,所以仍然感到紧张不安。
这种事有道理可寻吗?以爱莉丝为例,治疗中的变数太多了,上哪一家医院,看哪一位医生,甚至包括诊治的时间是什么时候(遇到她是在我上一次看到坏死性筋膜炎的病人之前,还是之后;是凌晨两点,还是下午两点;是我忙碌的时候,还是空闲的时候)。不同的医院会有不同的治疗方法,有的可能只给她打抗生素,有的会给她做截肢,有的可能为她做清创手术——怎么会有这么多种疗法?
我问爱莉丝,可不可以看看她的脚。她拉开床单。她的右脚看起来没有任何问题,而左脚又红又肿——火苗一样的红疹从脚掌延伸至脚踝,再到小腿,越过昨天的黑色签字笔记号,直到膝盖,还有一长条红疹深入她的大腿内侧。红疹边缘有凸起,皮肤通红,而且一碰就痛得不行。她脚上的水泡很小,旁边有些淤青,脚趾看起来很正常,活动自如,她动了动给我看。脚部看着情况还算不错,没有溃烂,没有感染。但整个左脚移动起来很困难,膝盖以下部位严重水肿。
针对这种问题,有人提出两种改革方案。一是减少医学中的不确定性。不是通过研究新药或新方法(这些方面已得到了巨额的经费),而是把研究重点放在医生和病人每天做的重要决定上(相对来说,这方面得到的经费太少了),致力于探索医学中的不确定性(毕竟,人类的生理结构和病症本来就十分复杂)。另外一种方案是,医生应该事先料想到,如果面对不确定的情况要如何处理。防患于未然,就相当于是群体决定。
我问爱莉丝,她的脚流脓吗?她说没有。皮肤有没有溃烂的伤口?没有。皮肤有没有臭味或变黑?没有。另外,她在两天前退烧后就再也没有发过烧了。这些资料不断在我脑子里徘徊,所有的症状都表明她得的是蜂窝组织炎。但我突然想起了一件事,心头顿时为之一震。
但是,后面这个方案不太现实,因为这与医生的个人主义相违背。医生相信自己的个人能力,知道怎么做才是对病人最好的。对于相同的问题,医生处理的方式却存在巨大的差异,这与个人习惯相关。每天,在未知情况下做决定的我们,仍然坚信自己的做法是对的。不管我们有多少次判断失误,每一个人都可能遇到像爱莉丝那样的病人—— 一个我们只能凭直觉治疗的病人。
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结果,第二天早上醒来,爱莉丝发现红色面积已经越过黑线了,甚至她的大腿也开始出现红肿,而且痛得更厉害。她打电话给医生,医生让她马上去急诊,并告诉她,她需要挂点滴注射抗生素,所以必须住院。
再看到爱莉丝是一年后。我开车经过哈特福德,便顺道去她父母家看望她。她们家的房子是一栋浅灰色的、很有特点的建筑,宽敞、干净而明亮,还有一只看起来很傻的小狗,花园里种满了鲜花。爱莉丝在医院待了12天便出院了,搬去和父母同住,在家静养。本想就暂住一段时间,结果这一住就离不开了。她说,要想过得舒适一些,还是在父母身边最好。
那天下午,她室友扶着她的肩膀,一瘸一拐地陪她去医院。医生诊断她得的是蜂窝组织炎。这是一种常见的皮肤感染病,就是细菌通过割伤或刺伤的伤口、水泡等越过你的皮肤防线,深入到你的组织里,造成了发炎。你的皮肤会红肿,发热,同时还伴有疼痛,让你觉得很不舒服;这时通常会出现发烧,同时感染会在皮肤上扩散——爱莉丝正是这样。医生为她照了X光,确定里面的骨头并没有受损,于是去门诊为爱莉丝做了抗生素静脉注射,帮她打了破伤风针,并开了一星期的抗生素药丸给她。一般的蜂窝组织炎这么做就完全可以治好,但医生还是提醒她,不是每一次都会好。医生用一支黑色签字笔在她的小腿上做了记号,沿着红色部位的边缘画了一圈,然后告诉她说,如果红色范围超过了这条界线,就打电话到医院,另外,明天她还需要回医院复查。
她的脚经过一段时间的疗养,已经痊愈了。这点在我的意料之中。最后一次给她手术的时候,我们从她的臀部取下一块长宽各15厘米的皮肤,为她腿部的伤口做植皮。她拉起运动裤的裤腿给我看,说:“看,小意思啦。”
她上周末参加了亲友的婚礼,在前一天暂住在她父母家。她父母住在康涅狄格州的哈特福德,她大学毕业以前都跟他们住在一起,一年前毕业后,她就和几个朋友搬到波士顿住,她在那里的一家律师事务所做行政工作。婚礼盛大隆重,她玩得很开心,后来光脚跳了一整晚的舞。第二天一早醒来,她觉得左脚很痛。由于穿着夹脚凉鞋,她脚上的皮肤被擦伤了,长了好几个水泡,现在水泡附近的皮肤又红又肿。起初,她并不在意,只是让爸爸帮忙看了一下,她爸爸说,看起来像是被蜜蜂蜇了或是被人踩到了。那天下午,她男友开车送她回波士顿时,她开始觉得脚痛得要死。脚上的红色面积越来越大,那晚她一直在颤抖、冒冷汗,发烧39.4℃。每隔几个小时她就服用退烧药,一段时间后烧退了,然而脚还是疼痛难忍。到了早上,甚至小腿以下全红了,脚也肿了,连运动鞋都穿不进去。
当然,伤口说不上漂亮,但在我看来这已经很不错了。差不多和我的手掌一样宽的、长长的一道伤疤,从膝盖一直延伸到脚趾。伤口处皮肤的颜色会略微白一些,而且边缘有些突出,而且因为植皮的关系,她的脚和脚踝看起来比一般人要大一些。但她的伤口不像有些人的那么突兀。另外,她的植皮部位的皮肤柔软而有弹性,不会很紧崩,也不会起皱。由于植皮,她的臀部被取掉皮肤的那一部分很红,但现在颜色已经逐渐变淡了。
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但她要想正常行走、跑步,还需要一个漫长的过程。刚出院的时候,她发现她连站的力气都没有,肌肉酸痛无力,刚站起来,便摔倒了。元气逐渐恢复之后,开始能站着了,但还不能行走。由于神经损伤,她脚部功能有些迟钝,前脚掌翘不起来。她去找史丹尼医生,医生告诉她说,可能这辈子她只能这样了。经过几个月的积极的康复治疗,她终于可以用脚跟或脚尖走路了,到我去看她的时候,她已经可以跑步了。现在她已经开始工作,在哈特福德一家保险公司做行政助理。
她看上去很困惑,而且有点害怕:“你是外科的?”我安慰她说,急诊科医生只是“为了以防万一”,所以叫我来查看一下她是否得了单纯的蜂窝组织炎,确定一下没有其他的问题。我问了她几个问题、并查看了一下她的腿,然后要她跟我讲讲事情的来龙去脉。她停顿了一下,似乎在思考要如何开口,接着叹了一口气,然后一五一十地把事情原委告诉了我。
想起那场病,爱莉丝仍觉得心怀恐惧。她不知道这细菌是如何找上她的,也许是婚礼前一天她去一家不太正规的美容院泡脚、修指甲的结果;也许是在礼堂外的草地上赤脚跳舞的结果;也可能是在自己家的某个地方感染上的。之后,每次割伤或发烧,她都担心得不得了。她再也不去游泳了,也没再泡过澡;淋浴的时候,也尽量避免让脚碰到水。家人计划带她去佛罗里达玩,但一想到离自己的医生那么远,她就有些不安。
她在急诊室里面的观察区。这里是单独隔出来的病房,相对比较安静,她暂时先在这里打抗生素,等到楼上的病房有空床的时候,就可以搬上去了。这里总共有9张病床,排成半圆形,病床之间都隔着薄薄的蓝色布帘。她被安排在第一床。她看起来还挺健康的,体格健壮,金发扎成一个马尾,手上涂着金色的指甲油。这个女孩看上去只有十几岁,目不转睛地盯着电视。这么看来,她的情况似乎不用太担心。她躺在床上,很舒坦的样子,床头被摇了上来,被单盖到腰部。我看了看她的病历:各项指标较稳定,没有发烧,没有任何大病的病史。我走到她的身边,向她作自我介绍:“你好,我是葛文德医生,这里的外科住院医生。你感觉怎么样?”
得病和存活的概率都让她觉得摸不到头脑。她说:“起初,他们说,得这种病的概率几乎为零,大概是1/250 000的概率。偏偏我就得了。之后,他们又说,我能战胜这种细菌的概率也很低。但我却活过来了。”如今,她问医生,她会不会再被噬肉菌盯上。医生还是回答,概率很小,跟以前说的一样,差不多是1/250 000。
6月的一个星期二,下午两点,我在急诊室值班。按规定,住院医生必须在急诊室锻炼至少七周时间。我刚为一个胆囊发炎的病人办完住院手续,正想去吃午饭,又被急诊科医生给叫住了,要我去检查一个病人的状况。病人名叫爱莉丝,23岁,一条腿又红又肿。他说:“可能是蜂窝组织炎(一种单纯的皮肤感染),但感染情况非常严重。”他已经为她打上点滴,注射抗生素,同时让她入院治疗。他要我确定一下有没有需要外科处理的必要,比如是否需要处理化脓情况等等。“你不介意帮忙看一下吧?”我无奈地应了一声:“噢,当然不介意。”
她说:“听了这话,我还是很担心。”我们坐在她家客厅的沙发上聊着天。她的手放在腿上,阳光照射在她后面的窗台上。“我不信我一定不会再得这种病,而且我也不再相信我不会得什么其他的怪病或是罕见的病症,也不再天真地认为我认识的人不会得这种病。”
下面这个故事讲的就是,在不确定的情况下不得不做的决定。
在医学世界里,我们不得不面对可能性。我们之所以被这门不完美的科学所吸引,是因为我们迷恋可以妙手回春的那一刻——我们抓住每分每秒,用自己的知识、能力去改变一个人一生的命运,让这个人过得更好。在现实生活中,我们也许会遇到一个刚诊断出得了癌症、陷入极度悲哀的女人,或者是一个伤势严重、血流不止、呼吸困难的病人,又或是有一条腿又红又肿的20岁的女孩,同事征求你的意见。我们不知道自己能否抓住时机、改变眼前糟糕的局面,也不知道我们所做的决定对病人是否有利。有时,成功实在出乎我们的意料。虽然不一定每次都能成功,但总会有成功的时候。
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我和爱莉丝随意聊着,说到她在哈特福德的男友(他是工厂技术人员,然而他最感兴趣的其实是高压电),还说到她最近看的电影,另外她发现自己经历过那样可怕的事情之后,对任何事情都不会再大惊小怪了。
医学当中最常遇到的瓶颈就是不确定性。病人因为无法确定病症而备受煎熬,医生也由于不能确诊而左右为难,医疗费用因而节节攀升,高得令人震惊,这也为社会带来沉重的负担。大多数人可能认为,如今我们对于疾病的诊断与治疗方法都有相当透彻的了解,所以他们常常忽视不确定性所引发的问题,也不知道它有多么深远的影响。然而,从医之后,你会发现,治疗中最大的挑战就是病症的未知性,而并非如何去治疗。医学的本质就是不确定性。面对不确定性,要如何去做,这就要看医生和病人的智慧了。
“我觉得自己变得更勇敢了,”她说,“我能深切感受到自己还活着,这感觉真好。”
但其实,医生心里还是清楚要怎么去做。比例,他对第一个病人说:“一周内再回来复诊,看看疼痛是否有所缓解。”他跟做了胃绕道手术的那个病人说:“没事。手术效果没有那么快,你一个月之内再来复诊。”至于第三个病人,他说:“我们会想办法尽力切除的。”但是,另一个外科医生对此持有不同的意见,他说,根据扫描结果来看,这个肿瘤手术应该很复杂,很可能会白忙一场,而且风险系数很高。教授本人也觉得成功的概率比较小,但考虑到病人的具体情况(她才40多岁,孩子还小),在跟病人商量之后,最终决定为她进行肿瘤切除术。
“我也变得更快乐,会用另一个角度去看待事情,”她继续说,“有时,我觉得更有安全感了。毕竟,我挺过来了。”
面对这些问题,教授一律回答说:“我不知道。”
那年5月,她去了佛罗里达。某一天,风平浪静,酷热难耐,她站在海岸边。她先脱下一只鞋,踩到水里,接着脱下另一只鞋,她终于克服了自己的恐惧心理,跳入海中,尽情地游泳。
一个两周前做过疝气修补手术的病人问教授:“我伤口周围为什么会感觉痛?”还有一个在一个月前做过胃绕道手术的病人问:“我的体重为什么还没减下来?”另一个的胰脏长了颗很大的恶性肿瘤的病人这样问教授:“医生,你可以帮我切掉它吗?”
她说,那里的海太美了。
一天下午,我在一位外科教授的诊所里帮忙。突然我发觉,他对病人说了无数次的“我不知道”。我们本不应该说出这四个字的,我们本应该知道答案的,我们也想找到问题的关键之处。然而那天上门看诊的病人,大部分都听到教授说“不知道”。
① 当今世界上最致命的病毒,传染性强,死亡率高达90%。——译者注
不可思议的预感
② 出自凯勒在1985年出版的小说《沃比根湖岁月》。他描述明尼苏达有个梦幻之地叫沃比根湖,此地的人认为他们男的俊,女的强,小孩都很优秀。这个效应是教育体系经常出现的谬误,很多老师或校长认为自己学生的成绩都比别的学校的学生强。但这其实是错觉。——译者注