我们建议他们向塞西尔医生征求下意见。塞西尔是本院的整形外科医生，和史丹尼一样，诊治过很多坏死性筋膜炎的病例。他们接受了我们的提议，于是我去找塞西尔医生。塞西尔不久之后便到了。最终，他给这对父女的意见，一定程度上增强了他们的信心。
但又有一个念头闪入我的脑海，其他人的意见对这对父女会有什么帮助呢？万一意见不一，我们该怎么办？如果意见一致，我们做了切片检查，会不会出现问题？这对父女在这里没有任何亲朋好友可以商量此事，甚至问我们，有没有可推荐的人选。
塞西尔是个不修边幅的人，总顶着一头乱发，白大褂上也总有签字笔的痕迹；脸不大，眼镜片却又大又厚，看起来跟个麻省理工学院的博士似的（塞西尔还真的是麻省理工学院的高材生）。正像爱莉丝的父亲形容的，塞西尔看起来比较“资深”。他的诊断结果和史丹尼一样。他询问了爱莉丝病症的一切细节，并仔细检查了她的脚，最终得出结论，她得坏死性筋膜炎的可能性很小。但是，他又说，我们不能完全排除这种可能性。目前看来，只有通过切片检查来确定。
我们接受了他的要求。这样的要求并不过分。而且眼下的情况我确实拿不太准，爱莉丝没有再发烧，而且恢复得不错。而我之所以猜测是坏死性筋膜炎，最主要的原因可能是几周前我刚巧看过这类恐怖的病例；史丹尼则认为她感染噬肉菌的概率在5%以下。但我们心里都明白，这只是猜测而已。（这种事情谁能说得准？）我们并不能给出准确答案，（5%以下？究竟是百分之几？）我们认为听听别人的意见也是有好处的。
爱莉丝和她的父亲最终决定做切片检查。她一副听天由命的表情：“怎样都好，我们尽快结束这场折磨吧。”后来，我把《手术同意书》拿给她签字的时候，她发现上面不只是写了“左下肢切片检查”，还写着“可能有截肢的风险”这些字眼，看到这些，她控制不住自己的情绪，不禁哭了起来。我们离开病房，让她和她父亲单独静一静，最终，她在《手术同意书》上签了字。由于情况紧急，我们马上把她推入手术室。她父亲在护士的带领下，走到休息区等候。他给爱莉丝的母亲打了电话，之后就一直低着头坐在椅子上，静静地为他的女儿祈祷。
爱莉丝的父亲回想起当时的情形，那时他心里想：“这可是我的宝贝女儿。难道你们这里没有更好的医生了吗？”之后，他决定了要如何去做，于是转过身来，礼貌地对我们说：“我想要听听其他医生的意见。”
医疗决策树
他是一名厨师，开了17年的餐馆，并在哈特福德的一家烹饪学校担任老师，在波士顿没有任何亲友。他知道我们医院是哈佛大学的附属医院，同时也明白这并不表示我们的医术有多高明，我只是当天值班的住院医生，而史丹尼医生也只是值班的主治医生。爱莉丝把决定的重任交给他，而在当时，有些细节看起来还是令人充满信心的：史丹尼医生身穿手术服，刚从手术室里出来，看起来是个经验丰富的医生，应该懂得要怎么处理。说真的，史丹尼的确诊治过几个坏死性筋膜炎的病人，他很负责，不会敷衍病人，耐心十足地向病人解释一切。然而，他看起来太年轻了（史丹尼只有35岁），让爱莉丝的父亲不放心。
事实上，决定的方式还有另外一种，叫做决策分析，医学界中有一小部分人极力提倡这种做法。决策分析的原则很简单，在企业和军事方面已经运用了一段时间了。你可以用一张纸或电脑，把所有的选择项和每一种选择所导致的结果罗列出来，画出一棵决策树，然后根据已有的信息评估每一种结果可能发生的概率，如果没有所参考的依据，就大致估算一下。再考虑病人所期望的结果，或是哪一种选择对病人来说更好，拿每一种可能的结果与之对比，做一个估算。最后，再把每一种选择的数值相乘，计算出“期望效用”，选出最高的那一种。这种做法，有明确、合乎逻辑的依据，并非一味地凭直觉去做决定。我们建议50岁以上的妇女每年都做一次乳房X线照片，正是通过决策分析后决定的；美国在墨西哥经济陷入困境的时候，决定不给予帮助，也是运用这个方法而得出的结论。提倡决策分析的专家说，在为每一个病人做决定的时候，医生都应该参照这个方法。
但是，在面对未知性的时候，医生或病人除了凭感觉判断，还能怎么样呢？几个月之后，当一切都过去了，我和爱莉丝的父亲聊到了这次的经历。他有些埋怨地说：“我女儿的腿只是红肿了而已，你们就通知我，她可能会死。”
最近，我根据爱莉丝的情况，试着画出了她的决策树。我们的选择其实只有两种，要么做切片，要么不做切片。然而，对应的结果却很复杂：不做切片，病人可能安然无恙；不做切片，在后期诊断出来，进行手术，最终病人安然无恙；不做切片，病人可能死亡；做了切片，可能留下伤疤；做了切片，治疗中出现偏差；做了切片，发现是坏死性筋膜炎，截肢，最终导致死亡等。我列出所有可能的结果，决策树看起来就像是一片杂乱的树丛。在估算可能性的时候，我想到命运这个问题，就觉得前途未卜。我尽可能搜集大量文献报告，但还是有些地方不能找到确凿的依据，需要我们自己去猜测；即使和爱莉丝讨论过，我还是很难判断她希望的到底是哪种结果；还有，如果病人最后安然无事，这与死亡相比，是要好100倍？1 000倍？还是1 000 000倍呢？即使这样，决策专家认为，有些重要的条件应该优先考虑，如果医生只是依靠本能做出决定，这与道德相违背。
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事实证明，要做出正确的分析，基本上需要花费几天的时间，但是我们在做医疗决定时通常只有几分钟可以考虑；不同决策者的意见差距也很大。但是总的来说，决策分析还是提示了我们一点，根据决策树，我们不应该为病人做切片手术。坏死性筋膜炎的发病概率太低了，即使我们很早就发现坏死性筋膜炎，但最后的结果可能也不会有太大差别。根据逻辑推断，切片检查并不合理。
对临床医疗决定有深入研究的医学专家戴维·埃迪，回顾了一下十几年前《美国医学协会杂志》刊载的一系列研究报告中的一些数据，痛心疾首地给出了一个结论：“医生做的很多决定其实没有任何根据，也不能给出一个合理的解释，而且变幻莫测。令人感到不安的是，这种不合理的决定对于有些病人的治疗并无益处，甚至有越治越糟的趋势。”
我们有了这样的认知，之后要怎么做呢？我也不知道。我们当时没有采用决策分析的意见，而是直接把爱莉丝推进手术室。
很多研究表明，医生的判断存在偏差。比如，弗吉尼亚医学院在一项调查研究中发现，医生为发烧的病人做血常规，经常高估其感染的可能性，有时甚至高出4~10倍，如果医生近期还诊治过其他血液病人，这一比例将更高。威斯康星大学的研究人员发现医疗也存在沃比根湖效应②，大多数医生认为自己诊治病人的死亡率应该比平均值要低。俄亥俄大学和西储大学医学院合作进行的一项调查研究，以医疗决定的正确性与医生对自己所下判断的信心作为研究对象，发现两者之间没有什么太大联系。对自己判断信心十足的医生和没有信心的医生相比，其医疗判断错误的概率基本一致。
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根据30年来神经心理学的研究，人类的判断就像是记忆力和听力一样，常常会出现错误。我们可能高估了危险性，习惯于依偱守旧，信息量太大令我们应接不暇，加上自身的欲望和情感因素，以及事情发生的时间的影响，都会干扰我们的判断。此外，信息出现的顺序和问题形成的方式也会影响我们的判断。假使我们相信，我们的训练和经验可以帮我们避免这些错误，化险为夷，那就大错特错了。我们禁不起研究人员用显微镜来审视我们。
麻醉科医生给爱莉丝注射了麻醉剂，护士在她的腿上涂上消毒药水，从脚趾一直涂到臀部。史丹尼医生用一把小号手术刀，在她脚上长水泡的地方，切下长2～3厘米的一小块皮肤，包括皮下组织和一小部分肌肉，然后把这块皮肤组织样本放入装有生理盐水的瓶子里，火速送到病理学专家那里，请他检查。接下来，我们在她红肿的小腿中央又切下另一块皮肤组织，这次切得更深一些，一直切到肌肉，之后又立马送到病理科。
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切开她的皮肤之后，猛一看没有任何问题：脂肪是黄色的，跟正常的颜色一样，肌肉是健康有光泽的红色，由于切割的关系，出了一点血。但是，我们用钳子的前端碰触她的小腿的时候，一下子就陷进去了，就好像是细菌已经为我们开好了这条路一样。虽然现在下结论还为时过早，但史丹尼还是低声咒骂了一句：“该死！”他摘下手套，到病理学专家那儿去查看结果，我随他一起去，留下爱莉丝在手术室中沉睡，由另一个住院医生和麻醉科医生看护。
几周后，我给她儿子打了电话，想问问老太太怎么样了？或者，丧事办妥了没？出乎我的意料，接电话的正是那位老太太。我吃了一惊，有些口吃地向她问好。她回答道，谢谢你，我很好。一年以后，我听说她过得不错，依旧独自一人住。
紧急的病理检查是做冷冻切片。沿着走廊一直走，没走多远就能看到冷冻切片室。切片室很小，跟一般的厨房差不多大，中间有张齐腰的实验台，上面摆着一块黑色石板和一罐液态氮，病理学专家在这将组织迅速冷冻起来。靠墙边有一台组织切片机，可以把冷冻后的组织做成显微切片。我们进去的时候，他已经做好切片。他把切片放到显微镜下，按照规定的步骤，先用低倍镜观看，再使用高倍镜。这时候我们帮不上什么忙，只能走来走去，等待检查结果。时间在不知不觉中一分一秒地流逝。
结果，老太太说，她不想手术，只想回家。她说，她已经活得够久了，一直以来都是体弱多病的，她自己也知道时日不多，遗嘱也都拟好了。老太太的亲人们都十分伤心，但她语气坚定，丝毫没有回旋的余地。我开了一些止痛药给她，30分钟后，老太太就回家了。我想，老太太命在旦夕。
“我不敢肯定。”病理学专家小声地说道，眼睛仍没有离开目镜。他说，他看到的所有迹象都与坏死性筋膜炎的特征相符，但他也不能百分之百地肯定，他决定与皮肤科医生协商、讨论。20分钟后，皮肤科医生才赶来。他目不转睛地观察了五分钟，我们感到越来越不安，最后他得出结论：“没错，是坏死性筋膜炎。”他说，他在深层组织发现了逐渐开始坏死的部分，而蜂窝组织炎不会出现这种情况。
在遇到爱莉丝的几周之前，我诊治过一个老太太。她已经90多岁了，常年被风湿病所困扰。这次她来看病是因为腹部剧痛，甚至连背部也伴有疼痛。我从她口中了解到，她之前的主治医生在不久前发现她腹部有颗主动脉瘤，我立刻警惕起来。我小心翼翼地为她检查，发现她腹部有一块很大的不明物，软软的，还动来动去的。至今为止，老太太的脉搏、血压、体温等还算稳定，但我可以肯定那颗主动脉瘤随时都有可能破掉，前来会诊的血管外科医生也同意我的看法。我们告诉老太太，要想保命只有一个选择，就是马上动手术。我们向她解释，这是一台大手术，而且恢复的过程比较漫长，术后可能要在特护病房躺很久。出院后，她需要别人照顾，以后可能必须和孩子住一起（现在她是一个人住）；另外，手术风险也很高，由于她的肾脏功能不太好，死亡率至少有10％～20％。老太太不知道要如何决定，于是我们请她和家人好好商量一下，15分钟后我们再回来听取他们的决定。
史丹尼医生去找爱莉丝的父亲，他走到拥挤的家属等候区，爱莉丝的父亲看起来很不安，看到史丹尼医生凝重的表情后，情绪有些激动。史丹尼领他来到旁边的空房间，关上门，告诉他，爱莉丝得了坏死性筋膜炎，我们必须立刻采取措施。接着史丹尼医生又说，他没有把握能救得了她，也许需要截肢，也许……但是必须要为爱莉丝进行手术，看看她的腿被细菌侵蚀到什么程度，再计划下一步要怎么做。爱莉丝父亲的内心防线崩溃了，他痛哭流涕，久久说不出话来。史丹尼也感到很难过。最后她父亲说：“你们要怎么做就怎么做吧。”史丹尼点点头，转身离开。爱莉丝的父亲打电话通知她母亲。她母亲听了，沉默了片刻，然后失声痛哭。后来他说：“我一辈子也忘不了电话那头传来的声音。我找不到任何词汇去形容。”
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没有可依据的规则和范例，于是你只好开始跟着感觉走，凭自己的第六感来做决定。有时，你可以靠自己的经验和判断力，但难免还是会陷入迷惑。
医疗上的决定是错综复杂的。当你遇到三岔口的时候，很难决定要走哪一条，但是又不得不选择其中的一条路。眼前，最重要的问题就是，下一步要怎么办？手术时，整形外科的塞西尔医生也参与进来，他和史丹尼合力把爱莉丝的脚部皮肤切开，从脚趾到脚踝，再向上切，一直切到膝盖下方，如此一来我们便可以看到整个情况到底是怎么样的了。
但是，如果你在医学这个圈子里，或者有直接接触到病人的经历，就不难发现一个更巨大、更显而易见而且更无奈的困难，那就是，在医疗诊断中，有太多未知的可能性。医学有大片的灰色地带，每天我们都会徘徊于这些地带，就好像爱莉丝这样的病人，我们不能肯定病因，因此也不知道下一步要如何做，但最终我们不得不做出决定。比如，我们发现病人得了肺炎，那么是该让他住院呢，还是让他回家？背痛是要手术，还是用保守疗法？病人皮肤出现红疹，哪种红疹要手术，哪种注射抗生素就行？有数不清的病例，我们都找不到明确的答案。还有很多情况，我们不知道要如何去做。曾经有一个专家小组对现实的医疗案例进行分析调查，以三类病例为例，结果发现有1/4接受子宫切除的病人、1/3接受耳膜穿孔修复手术的儿童和1/3植入起搏器的病人在手术后并没有得到明显的改善，也就是说，手术对这些病人几乎没有任何帮助。
现在，我们差不多可以看到全部情况了。她的脚和大部分小腿的肌肉外层已经变黑、坏死，黑棕色的血水渗出，隐隐约约散发出恶臭。（后来，更进一步的切片检查结果证实，A群链球菌正以惊人的速度侵蚀她的腿。）
近几年，我们发现自己治疗病人时经常出错。出错率这么高，真让人沮丧。有时，我们明明知道如何做才是正确的，但还是会出现差错，我们就这样不断地重蹈覆辙。如今，我们已经开始了解经验可能会误导、技术可能有失误，另外自身能力不足也是个问题，这些都可能造成误诊。还有，知识和实践之间是有差别的。比如，我们知道用阿司匹林可以治疗心脏病病人，而如果配合抗凝血剂一起服用，效果会更好。但是，在心脏病发作的病人当中，有1/4的病人并没能得到阿司匹林，而且有一半的病人应该使用抗凝血剂，但医生却没给病人开。总的来说，在美国，医生在救治病人的时候，有八成以上的治疗是根据规定而进行的，但是在有些地方，这个比例还不到两成。医疗规范在很多地区仍有待加强，只有加强监管，才能督促医生按照规定去医治病人。
“我打算做膝下截肢（BKA，也就是切除膝盖以下的部分），”史丹尼说，“甚至考虑过膝上截肢（AKA，就是大腿以下全部切除）。”无论他做的是什么决定，没有人会责怪他。但是他有些犹豫。他说道：“她还这么年轻。也许这么说显得很无情，如果今天这个病人已经60岁，我们就不必考虑这么多，直接切除整条腿就可以了。”我想，史丹尼之所以这么说，一个原因是出于同情，不忍心这么做，毕竟爱莉丝才23岁，怎么可能面不改色地把这个漂亮姑娘的腿全部切除？但是这种妇人之心也许会干扰判断。另一个原因可能是出于本能，考虑到她这么年轻、健康，也许只需要切除感染部位（即做清创），再做保守治疗，就能治愈。但是，她腿上的细菌是人类已知细菌中最致命的，能够冒这个险吗？思前想后，最终他还是决定做清创，保留她的腿。
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史丹尼和塞西尔费尽心力，用剪刀和电烧忙了两个小时，又切又割，把肌肉外面的筋膜层切下来，从脚趾一直到小腿，他们差不多把3/4的组织都切开了。他们打开她的大腿筋膜，发现她的大腿筋膜看起来粉粉白白的，很正常，应该没有感染坏死。他们在她的腿上浇了两公升的生理盐水，希望能冲掉她腿上的所有细菌。
我和史丹尼医生转过头去问她父亲的意见。从刚才到现在，他都一言不发地站在女儿身边，眉头紧锁，两只手握得紧紧的，就好像是站在一艘狂风暴雨中的小船上。他问了一些具体的细节，比如切片需要多长时间（15分钟）、会有什么风险（这有些难以启齿，为了检查组织感染而做切片，可能组织没有什么异常，切片反而引发伤口感染）、伤口会不会留疤（不会），如果要做的话最好是什么时候做（一个小时之内）。最后，他哆哆嗦嗦地提出这个问题：“如果切片检查结果是坏死性筋膜炎，你们打算怎么办？”史丹尼医生又重申了一次，他认为这个概率不到5%，还说，万一是坏死性筋膜炎，我们就必须给她动手术，“切除所有被感染的组织。”他犹豫了一下，补充道：“有可能要截肢。”爱莉丝大哭起来：“爸爸，我不要！我不要截肢！”他父亲无奈地叹了一口气，望着远方。
直到手术结束，爱莉丝的情况还算稳定，血压正常，体温37.2℃，血氧饱和度正常，被细菌侵蚀最严重的组织已经完全切除。但她的心跳速度有些快，每分钟120次，这可能是由于细菌感染引起的全身反应。她的脚看起来仍然不太好，皮肤因为感染而通红、发烫。
爱莉丝喊叫道：“怎么会发生这样的事？一点道理都没有！”她简直要崩溃了。“我们还有时间，可以等等，看看抗生素是否起作用，”史丹尼医生解释说，“不过如果是坏死性筋膜炎的话，等待就等于是等死，越早行动，活着的机会也就越大。”爱莉丝低下头，盯着床单，不停地摇着头。
史丹尼对这样保守的手术并没有感到后悔，但我明显可以感觉出他的不安。他和塞西尔商量，打算下一步进行另一种疗法，高压氧治疗法，就是把爱莉丝送进高压氧舱中进行治疗（有时人们潜水时浮出水面过急，就会得减压症，于是便利用高压氧进行治疗）。这个疗法听起来有些夸张，但还是有些道理的，利用氧气提高免疫细胞的战斗力，从而抵抗细菌的侵袭。如果在高压氧舱中持续待几小时，组织中的氧气浓度便会明显提升。塞西尔曾利用高压氧治疗法诊治过几个烧伤伤口深度感染的病人，效果很好。然而，还没有研究可以证明高压氧治疗法可以治愈坏死性筋膜炎。可如果高压氧治疗法有疗效呢？这个想法马上得到大家的支持，至少，这么做起码不会有害处。
史丹尼医生坐在爱莉丝的床边，对她说，她的病情、症状和检查都跟蜂窝组织炎的症状相吻合，因此蜂窝组织炎的可能性最大。他放轻了声音，继续说道，但是还有另外一种可能，尽管发生的概率微乎其微，可并非完全没有可能。他把坏死性筋膜炎这种恐怖的病症向她做了一番详细的解释。他说，这种“噬肉菌”引起的疾病死亡率很高，单靠抗生素是无法治愈的。他告诉爱莉丝：“我想，你得这种病的可能性很小。这么说吧，我想你得坏死性筋膜炎的概率顶多只有5％。”接着他又说道：“我们需要做切片检查，来排除这种可能性。”他停顿了一会儿，让这对父女好好想想他方才说的一番话，然后向他们说明切片检查要如何做——他们会从她的脚上切下2～3厘米的皮肤和皮下组织，也许还得切下腿部的部分组织，请病理科医生用显微镜检查这些组织样本。
我们医院没有高压氧舱，但波士顿的另外一家医院有。有人去打电话联系，几分钟之后，对方同意了，我们便计划派一个护士护送爱莉丝去那里做治疗，让她在2.5个大气压的高压氧舱内待两个小时。我们在她的伤口盖上一层湿的纱布，防止组织脱水，然后用白色绷带把她的腿包扎起来。离开手术室后，在出发之前，我们先把她安置在特护病房，确保她的情况稳定。
史丹尼医生又问了一遍爱莉丝病发的经过，然后掀开床单，查看她的腿的情况。但是他似乎并没有看出有任何不妥。我们私下研究的时候，他对我说，在他看来这只是“严重的蜂窝组织炎”。但是，他也不能百分百肯定这绝对不是坏死性筋膜炎。医学的规则是，选择不做什么——如不让病人做检验、不给病人注射抗生素、不进行手术——往往比较难，选择做什么反而要容易得多。一旦你想到某种可能性，特别是像坏死性筋膜炎这种恐怖的可能性，通常这种怀疑便会挥之不去。
晚上8点。爱莉丝终于苏醒过来，醒后她觉得疼痛难忍，并且有恶心的感觉。看到周围聚集了一大群医生和护士，她马上意识到自己可能出事了。
我挂断电话，回过头，看到了爱莉丝的父亲。他大约50来岁，原本棕色的头发已经白了一大半，手里拿着给女儿买的三明治和汽水。他今天一大早从哈特福德开车过来，一整天都待在女儿身边。我去看爱莉丝的时候，他刚好出去买中午饭。我看他手里拿着吃的东西，便告诉他不可以给爱莉丝吃东西或者喝饮料。他听我这么说，不由得紧张起来，他知道我们要求病人在手术之前不可以进食。我请他别紧张，告诉他这只是“例行检查”，等到我们确诊之后，病人就可以照常进食了。但是，当他看到史丹尼医生一身手术服踏进病房的时候，他的脸上又蒙上了恐惧的阴影。
“天呐，我的腿！”
“我很认真。”我直截了当，毫不含糊。我听到他嘀咕了两句，“该死的细菌！”然后说，他马上过来。
她伸手去摸自己的腿。由于惊吓过度，她一时没摸到自己的腿。渐渐地，她相信自己的腿还在。她看到了，并且摸到了，也能适当地活动一下腿。史丹尼医生扶住她的肩膀，向她解释手术中发现的问题，他是怎么处理的，还有接下来要做哪些事情。她咬紧牙关，勇敢地听完这一切。她的父亲一直陪在她身边，看起来也被吓得不轻。爱莉丝用床单把脚盖好，看了一眼身旁的医疗仪器，上面的绿灯和红色灯不停地闪动着，她凝视着手臂上挂着的点滴，淡淡地说道：“好的。”
他听了之后，沉默不语，半晌，开口问道：“你没开玩笑吧？”
她形容高压氧舱就像是个“玻璃棺材”，里面有个窄窄的床垫，躺上去之后，手臂只能伸直或是交叉放在胸前。脸的正上方30厘米左右的地方有一块厚厚的板子，头顶就是旋紧的舱门。压力增加时，她的耳膜有胀痛感，像是在潜水一样。医生告诉她说，压力大到某一个程度时，她可能会被困在里面，一时半会儿出不来。这时即使呕吐也不能马上打开舱门，只能等压力慢慢降低时才可以开舱门，否则可能会因减压症而导致死亡。以前有个病人在舱内突然发生痉挛，但是差不多过了20分钟他们才能帮他打开舱门。她躺在这个密闭的空间里，觉得自己与世隔绝了，独自一人承受这一切，她心想，这里只有我和细菌了。
我帮爱莉丝盖好床单，说道：“我出去一下，一会儿就回来。”我在外面找到一部电话，并确定爱莉丝不会听到我的声音，然后呼叫值班的外科医生史丹尼。欧阳医生从手术室回复我的呼叫，我迅速将爱莉丝的大概情况向他描述了一番，并告诉他，病人可能得的是蜂窝组织炎，但也有可能是坏死性筋膜炎。
第二天早上，我们又把她送进手术室，检查一下细菌是否又扩散了。的确如此，细菌又抢先一步。她的脚和小腿正面的皮肤已经变成黑色，表明已经坏死，必须切除；先前没切除的筋膜边缘也都坏死了，不得不一并切除。幸运的是，她的肌肉还有一线生机，包括脚里面的肌肉，还有她的大腿也保住了。爱莉丝没有再发烧，心跳也恢复正常了。我们再次用湿的纱布把她的伤口包扎起来，送她去做高压氧治疗，并增加强度，一天做两次。
但是，此时此刻，站在爱莉丝身边的我，不禁还是做了最坏的打算。
结果，我们在四天内为她做了四次手术。每一次，我们都切下一部分感染组织，渐渐地，我们要切除的感染组织越来越少。当第三次手术的时候，我们发现她腿部的红肿情况已有明显好转；第四次手术时，她的腿已经完全不红了，我们可以看到伤口长出新的、粉红色的组织。这时，史丹尼才敢肯定爱莉丝的命保住了，还有她的腿和脚也是。
我站在爱莉丝的病床旁，弯下腰仔细查看她的腿。一想到坏死性筋膜炎一直徘徊在我脑海里，我就觉得好笑——这跟判定伊波拉病毒①来到我们医院没有什么区别。的确，坏死性筋膜炎早期看起来与蜂窝组织炎相似，皮肤红肿，发烧，白血球数也特别高，但是它出现的概率太低了。我不禁想起医学院流传的一句老话：如果你在得州听见了蹄声，那一定是马，而不是斑马。美国每年坏死性筋膜炎的病例差不多只有1 000例，一般都发生在老年人或慢性病患者的身上，而蜂窝组织炎的病例每年却超过300万例。我知道，自己是被最近出现的一种罕见病例影响了。如果有种简单的检查，可以判定是蜂窝组织炎还是坏死性筋膜炎就好了，可惜没有。唯一能鉴定它们的方式就是动手术，切开皮肤看一看。然而，我们不能轻易跟病人提出这样的建议。
难以言喻的直觉
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当我们不知道要怎么办的时候，直觉有时可以帮助我们。这并非是靠逻辑推理出来的结果，但也不能完全说是靠运气。
我们已经知道坏死性筋膜炎的残暴程度，它总是来势汹汹，迅速占领并破坏身体组织。这种感染的死亡率高达70％，没有任何一种抗生素可以应付得了。没有人知道造成坏死性筋膜炎的这些细菌是怎么生成的。坏死性筋膜炎与蜂窝组织炎相似，也是由于细菌侵入皮肤伤口而引起的，与伤口大小无关，大到手术伤口，小到皮肤的轻微擦伤都可能产生感染。（据文献记载，屁股或膝盖被地毯擦伤、蚊虫叮咬、手臂刺伤、纸片割伤、抽血、被牙签刺伤，甚至水痘的伤口都曾引发过坏死性筋膜炎；还有很多情况，连伤口都没有找到。）如果是蜂窝组织炎，细菌入侵的范围只限于皮肤，而造成坏死性筋膜炎的细菌则会一直深入到深层肌肤，随即在筋膜处大肆破坏所有的软组织（如脂肪、肌肉、结缔组织等）。如果发现得早，并进行彻底的清创手术，还有存活的机会，但是通常，病人要付出截肢的代价。要保命，就必须尽早手术，等到休克、昏迷、全身长满水泡这些可怕的事情发生的时候，那就晚了，这表示细菌已经开始破坏深层组织了。
认知心理学家克莱因致力于研究那些时常要面对不确定性的人们。他曾描述过一个消防队长的经历。有一次，一座平房失火了，这个消防队长带着手下的消防队员冲入火场。这次的火灾看起来和以往遇到的情况没什么两样，他带领队员拿着水管从前门突入，在后面的厨房遇到了大火。他们拼命浇水灭火，但火势依然不减。他们再把水开到最大，依然扑灭不了它。突然，队长下令大家立马撤退，不能再待在屋内。大家都感到很奇怪。队长也说不上原因，就是觉得不对劲。他们刚跑出去，方才站的那块地板塌陷下去。原来火源在地下室，不是厨房。如果他们再多待几秒钟，就要葬身火海了。
这个病人得的不是蜂窝组织炎，而是一种极为罕见、令人闻风丧胆的感染性疾病——坏死性筋膜炎。有些小报曾报导说，这是一种“噬肉菌”引起的疾病。这种说法其实很贴切。我们切开病人的皮肤，不禁吓了一跳，感染的范围很大，而且情况相当危急，比外表看起来要严重多了。他胸部左侧的肌肉，从前面到后面，上至肩膀，下到腹部，全都因为细菌感染而变得软软的，呈现出灰色，而且发出恶臭。这一大片肌肉必须马上切除。第一天的手术，我们甚至把他肋骨间的肌肉也切了下来。第二天，我们不得不给他截肢，切除他的左手臂。我们一直以为，至少可以保住他的性命。他退烧之后，整形外科医生用其他部位的肌肉和人造皮肤为他重建胸腔和腹壁。然而，他的肾脏、肺脏、肝脏和心脏逐渐衰竭，最终不治身亡。这是我参与过的最恐怖的一例病例。
人类自身有一种能力可以判断要如何做。克莱因指出，判断很少是经过计算、衡量一切之后的结果（计算本来就不是我们的强项），而是一种无意识的思维。那位消防队长反思了那次的事件之后，告诉克莱因，他当时完全没有预料到会是这样的结果，他自己也不清楚为什么让队员撤退。那次的火灾的确有点与众不同，但他当时并没有察觉到这些，只是凭运气或者说第六感。克莱因追问了一些那次火灾的细节后，发现有两个因素可能是让他选择撤退的原因，但是队长本人当时并没有注意到。第一是客厅特别热，一般房子从后面的厨房失火，客厅温度不会这么高；另外火燃烧时并没有发出声音，和平时不太一样。队长可能察觉到了这些不同，或许还有其他原因，迫使他立马下令大家撤退。事实上，有时想太多反而造成不好的结果。
医疗决定应该是根据具体的情况和明确的依据而做出的。但是，几周前的一个病人令我终生难忘。他58岁，健康状况一直不错，不久前摔了一跤，导致胸部左侧、手臂下方有一些擦伤。他先去附近的社区医院做了检查，发现胸部附近出现了一小块红疹。医生诊断为蜂窝组织炎，于是开了一些抗生素给他吃。当晚，红疹面积就扩大了一倍。第二天早上，他开始发烧到38.8℃。他回到社区医院的急诊时，红疹处的皮肤已经毫无知觉，并且长出了很多小水泡，很快出现休克。社区医院立刻把他转到我们医院，我们马上把他推入手术室。
当我第一次看到爱莉丝的腿的时候，自己也不是很清楚到底哪里不对劲。同样，爱莉丝可以侥幸不截肢的原因是什么，我们也不知道。虽然直觉并不可靠，而且在事件过后，我们如果认真反思，还是可以说得通当时的选择。但是，让人百思不得其解的是，在当时紧迫的情况下，怎么会有人想到这些？另外，要根据什么去判断医生的直觉是否正确，会不会误导病人？
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达特默斯的温伯格医生研究医疗决定已经将近30年了，但他不像克莱因从细节入手，而是纵观大局，审视美国医学界的整体表现。他发现，不同医生的做法通常有很大区别，甚至有些不可思议。根据他的调查研究表明，同样是胆囊问题，医生选择要不要做胆囊切除术，差异指数可能高达270％；装置人工髋骨的差异则有450％；在将近生命尽头的时候，是否要送进特护病房的差异性更高达880％。例如住在加州圣塔芭芭拉市的病人，因背痛而进行手术的病人要比纽约布朗克斯区的病人多五倍。这主要是受未知性的影响，另外医生个人的经验、习惯和本能也是造成这种差异的因素。
一切客观因素都指出，她的脚的确是蜂窝组织炎，注射抗生素治疗就可以了。但另一个想法一直在我心中挥之不去，让我坐立不安。即使这种猜测并没有什么根据，但是由于我亲身经历过，所以仍然感到紧张不安。
这种事有道理可寻吗？以爱莉丝为例，治疗中的变数太多了，上哪一家医院，看哪一位医生，甚至包括诊治的时间是什么时候（遇到她是在我上一次看到坏死性筋膜炎的病人之前，还是之后；是凌晨两点，还是下午两点；是我忙碌的时候，还是空闲的时候）。不同的医院会有不同的治疗方法，有的可能只给她打抗生素，有的会给她做截肢，有的可能为她做清创手术——怎么会有这么多种疗法？
我问爱莉丝，可不可以看看她的脚。她拉开床单。她的右脚看起来没有任何问题，而左脚又红又肿——火苗一样的红疹从脚掌延伸至脚踝，再到小腿，越过昨天的黑色签字笔记号，直到膝盖，还有一长条红疹深入她的大腿内侧。红疹边缘有凸起，皮肤通红，而且一碰就痛得不行。她脚上的水泡很小，旁边有些淤青，脚趾看起来很正常，活动自如，她动了动给我看。脚部看着情况还算不错，没有溃烂，没有感染。但整个左脚移动起来很困难，膝盖以下部位严重水肿。
针对这种问题，有人提出两种改革方案。一是减少医学中的不确定性。不是通过研究新药或新方法（这些方面已得到了巨额的经费），而是把研究重点放在医生和病人每天做的重要决定上（相对来说，这方面得到的经费太少了），致力于探索医学中的不确定性（毕竟，人类的生理结构和病症本来就十分复杂）。另外一种方案是，医生应该事先料想到，如果面对不确定的情况要如何处理。防患于未然，就相当于是群体决定。
我问爱莉丝，她的脚流脓吗？她说没有。皮肤有没有溃烂的伤口？没有。皮肤有没有臭味或变黑？没有。另外，她在两天前退烧后就再也没有发过烧了。这些资料不断在我脑子里徘徊，所有的症状都表明她得的是蜂窝组织炎。但我突然想起了一件事，心头顿时为之一震。
但是，后面这个方案不太现实，因为这与医生的个人主义相违背。医生相信自己的个人能力，知道怎么做才是对病人最好的。对于相同的问题，医生处理的方式却存在巨大的差异，这与个人习惯相关。每天，在未知情况下做决定的我们，仍然坚信自己的做法是对的。不管我们有多少次判断失误，每一个人都可能遇到像爱莉丝那样的病人—— 一个我们只能凭直觉治疗的病人。
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结果，第二天早上醒来，爱莉丝发现红色面积已经越过黑线了，甚至她的大腿也开始出现红肿，而且痛得更厉害。她打电话给医生，医生让她马上去急诊，并告诉她，她需要挂点滴注射抗生素，所以必须住院。
再看到爱莉丝是一年后。我开车经过哈特福德，便顺道去她父母家看望她。她们家的房子是一栋浅灰色的、很有特点的建筑，宽敞、干净而明亮，还有一只看起来很傻的小狗，花园里种满了鲜花。爱莉丝在医院待了12天便出院了，搬去和父母同住，在家静养。本想就暂住一段时间，结果这一住就离不开了。她说，要想过得舒适一些，还是在父母身边最好。
那天下午，她室友扶着她的肩膀，一瘸一拐地陪她去医院。医生诊断她得的是蜂窝组织炎。这是一种常见的皮肤感染病，就是细菌通过割伤或刺伤的伤口、水泡等越过你的皮肤防线，深入到你的组织里，造成了发炎。你的皮肤会红肿，发热，同时还伴有疼痛，让你觉得很不舒服；这时通常会出现发烧，同时感染会在皮肤上扩散——爱莉丝正是这样。医生为她照了X光，确定里面的骨头并没有受损，于是去门诊为爱莉丝做了抗生素静脉注射，帮她打了破伤风针，并开了一星期的抗生素药丸给她。一般的蜂窝组织炎这么做就完全可以治好，但医生还是提醒她，不是每一次都会好。医生用一支黑色签字笔在她的小腿上做了记号，沿着红色部位的边缘画了一圈，然后告诉她说，如果红色范围超过了这条界线，就打电话到医院，另外，明天她还需要回医院复查。
她的脚经过一段时间的疗养，已经痊愈了。这点在我的意料之中。最后一次给她手术的时候，我们从她的臀部取下一块长宽各15厘米的皮肤，为她腿部的伤口做植皮。她拉起运动裤的裤腿给我看，说：“看，小意思啦。”
她上周末参加了亲友的婚礼，在前一天暂住在她父母家。她父母住在康涅狄格州的哈特福德，她大学毕业以前都跟他们住在一起，一年前毕业后，她就和几个朋友搬到波士顿住，她在那里的一家律师事务所做行政工作。婚礼盛大隆重，她玩得很开心，后来光脚跳了一整晚的舞。第二天一早醒来，她觉得左脚很痛。由于穿着夹脚凉鞋，她脚上的皮肤被擦伤了，长了好几个水泡，现在水泡附近的皮肤又红又肿。起初，她并不在意，只是让爸爸帮忙看了一下，她爸爸说，看起来像是被蜜蜂蜇了或是被人踩到了。那天下午，她男友开车送她回波士顿时，她开始觉得脚痛得要死。脚上的红色面积越来越大，那晚她一直在颤抖、冒冷汗，发烧39.4℃。每隔几个小时她就服用退烧药，一段时间后烧退了，然而脚还是疼痛难忍。到了早上，甚至小腿以下全红了，脚也肿了，连运动鞋都穿不进去。
当然，伤口说不上漂亮，但在我看来这已经很不错了。差不多和我的手掌一样宽的、长长的一道伤疤，从膝盖一直延伸到脚趾。伤口处皮肤的颜色会略微白一些，而且边缘有些突出，而且因为植皮的关系，她的脚和脚踝看起来比一般人要大一些。但她的伤口不像有些人的那么突兀。另外，她的植皮部位的皮肤柔软而有弹性，不会很紧崩，也不会起皱。由于植皮，她的臀部被取掉皮肤的那一部分很红，但现在颜色已经逐渐变淡了。
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但她要想正常行走、跑步，还需要一个漫长的过程。刚出院的时候，她发现她连站的力气都没有，肌肉酸痛无力，刚站起来，便摔倒了。元气逐渐恢复之后，开始能站着了，但还不能行走。由于神经损伤，她脚部功能有些迟钝，前脚掌翘不起来。她去找史丹尼医生，医生告诉她说，可能这辈子她只能这样了。经过几个月的积极的康复治疗，她终于可以用脚跟或脚尖走路了，到我去看她的时候，她已经可以跑步了。现在她已经开始工作，在哈特福德一家保险公司做行政助理。
她看上去很困惑，而且有点害怕：“你是外科的？”我安慰她说，急诊科医生只是“为了以防万一”，所以叫我来查看一下她是否得了单纯的蜂窝组织炎，确定一下没有其他的问题。我问了她几个问题、并查看了一下她的腿，然后要她跟我讲讲事情的来龙去脉。她停顿了一下，似乎在思考要如何开口，接着叹了一口气，然后一五一十地把事情原委告诉了我。
想起那场病，爱莉丝仍觉得心怀恐惧。她不知道这细菌是如何找上她的，也许是婚礼前一天她去一家不太正规的美容院泡脚、修指甲的结果；也许是在礼堂外的草地上赤脚跳舞的结果；也可能是在自己家的某个地方感染上的。之后，每次割伤或发烧，她都担心得不得了。她再也不去游泳了，也没再泡过澡；淋浴的时候，也尽量避免让脚碰到水。家人计划带她去佛罗里达玩，但一想到离自己的医生那么远，她就有些不安。
她在急诊室里面的观察区。这里是单独隔出来的病房，相对比较安静，她暂时先在这里打抗生素，等到楼上的病房有空床的时候，就可以搬上去了。这里总共有9张病床，排成半圆形，病床之间都隔着薄薄的蓝色布帘。她被安排在第一床。她看起来还挺健康的，体格健壮，金发扎成一个马尾，手上涂着金色的指甲油。这个女孩看上去只有十几岁，目不转睛地盯着电视。这么看来，她的情况似乎不用太担心。她躺在床上，很舒坦的样子，床头被摇了上来，被单盖到腰部。我看了看她的病历：各项指标较稳定，没有发烧，没有任何大病的病史。我走到她的身边，向她作自我介绍：“你好，我是葛文德医生，这里的外科住院医生。你感觉怎么样？”
得病和存活的概率都让她觉得摸不到头脑。她说：“起初，他们说，得这种病的概率几乎为零，大概是1/250 000的概率。偏偏我就得了。之后，他们又说，我能战胜这种细菌的概率也很低。但我却活过来了。”如今，她问医生，她会不会再被噬肉菌盯上。医生还是回答，概率很小，跟以前说的一样，差不多是1/250 000。
6月的一个星期二，下午两点，我在急诊室值班。按规定，住院医生必须在急诊室锻炼至少七周时间。我刚为一个胆囊发炎的病人办完住院手续，正想去吃午饭，又被急诊科医生给叫住了，要我去检查一个病人的状况。病人名叫爱莉丝，23岁，一条腿又红又肿。他说：“可能是蜂窝组织炎（一种单纯的皮肤感染），但感染情况非常严重。”他已经为她打上点滴，注射抗生素，同时让她入院治疗。他要我确定一下有没有需要外科处理的必要，比如是否需要处理化脓情况等等。“你不介意帮忙看一下吧？”我无奈地应了一声：“噢，当然不介意。”
她说：“听了这话，我还是很担心。”我们坐在她家客厅的沙发上聊着天。她的手放在腿上，阳光照射在她后面的窗台上。“我不信我一定不会再得这种病，而且我也不再相信我不会得什么其他的怪病或是罕见的病症，也不再天真地认为我认识的人不会得这种病。”
下面这个故事讲的就是，在不确定的情况下不得不做的决定。
在医学世界里，我们不得不面对可能性。我们之所以被这门不完美的科学所吸引，是因为我们迷恋可以妙手回春的那一刻——我们抓住每分每秒，用自己的知识、能力去改变一个人一生的命运，让这个人过得更好。在现实生活中，我们也许会遇到一个刚诊断出得了癌症、陷入极度悲哀的女人，或者是一个伤势严重、血流不止、呼吸困难的病人，又或是有一条腿又红又肿的20岁的女孩，同事征求你的意见。我们不知道自己能否抓住时机、改变眼前糟糕的局面，也不知道我们所做的决定对病人是否有利。有时，成功实在出乎我们的意料。虽然不一定每次都能成功，但总会有成功的时候。
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我和爱莉丝随意聊着，说到她在哈特福德的男友（他是工厂技术人员，然而他最感兴趣的其实是高压电），还说到她最近看的电影，另外她发现自己经历过那样可怕的事情之后，对任何事情都不会再大惊小怪了。
医学当中最常遇到的瓶颈就是不确定性。病人因为无法确定病症而备受煎熬，医生也由于不能确诊而左右为难，医疗费用因而节节攀升，高得令人震惊，这也为社会带来沉重的负担。大多数人可能认为，如今我们对于疾病的诊断与治疗方法都有相当透彻的了解，所以他们常常忽视不确定性所引发的问题，也不知道它有多么深远的影响。然而，从医之后，你会发现，治疗中最大的挑战就是病症的未知性，而并非如何去治疗。医学的本质就是不确定性。面对不确定性，要如何去做，这就要看医生和病人的智慧了。
“我觉得自己变得更勇敢了，”她说,“我能深切感受到自己还活着，这感觉真好。”
但其实，医生心里还是清楚要怎么去做。比例，他对第一个病人说：“一周内再回来复诊，看看疼痛是否有所缓解。”他跟做了胃绕道手术的那个病人说：“没事。手术效果没有那么快，你一个月之内再来复诊。”至于第三个病人，他说：“我们会想办法尽力切除的。”但是，另一个外科医生对此持有不同的意见，他说，根据扫描结果来看，这个肿瘤手术应该很复杂，很可能会白忙一场，而且风险系数很高。教授本人也觉得成功的概率比较小，但考虑到病人的具体情况（她才40多岁，孩子还小），在跟病人商量之后，最终决定为她进行肿瘤切除术。
“我也变得更快乐，会用另一个角度去看待事情，”她继续说，“有时，我觉得更有安全感了。毕竟，我挺过来了。”
面对这些问题，教授一律回答说：“我不知道。”
那年5月，她去了佛罗里达。某一天，风平浪静，酷热难耐，她站在海岸边。她先脱下一只鞋，踩到水里，接着脱下另一只鞋，她终于克服了自己的恐惧心理，跳入海中，尽情地游泳。
一个两周前做过疝气修补手术的病人问教授：“我伤口周围为什么会感觉痛？”还有一个在一个月前做过胃绕道手术的病人问：“我的体重为什么还没减下来？”另一个的胰脏长了颗很大的恶性肿瘤的病人这样问教授：“医生，你可以帮我切掉它吗？”
她说，那里的海太美了。
一天下午，我在一位外科教授的诊所里帮忙。突然我发觉，他对病人说了无数次的“我不知道”。我们本不应该说出这四个字的，我们本应该知道答案的，我们也想找到问题的关键之处。然而那天上门看诊的病人，大部分都听到教授说“不知道”。
① 当今世界上最致命的病毒，传染性强，死亡率高达90%。——译者注
不可思议的预感
② 出自凯勒在1985年出版的小说《沃比根湖岁月》。他描述明尼苏达有个梦幻之地叫沃比根湖，此地的人认为他们男的俊，女的强，小孩都很优秀。这个效应是教育体系经常出现的谬误，很多老师或校长认为自己学生的成绩都比别的学校的学生强。但这其实是错觉。——译者注